湖北黃岡市中醫(yī)醫(yī)院 楊 琴
所謂“醫(yī)保結(jié)算扣款”，是指按現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理制度，病人在醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用以后，只繳納其自費部分，其余部分應(yīng)由醫(yī)療保險管理機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保）結(jié)算的費用，醫(yī)院于月終按要求匯總列表上報到醫(yī)保進行結(jié)算，醫(yī)保并未全額結(jié)算支付給醫(yī)院，而是扣除了部分醫(yī)療費用。一般來說醫(yī)保結(jié)算扣款主要是針對住院醫(yī)保病人發(fā)生的住院費中醫(yī)保統(tǒng)籌部分的扣款。
醫(yī)保結(jié)算扣款形成原因大致可分為三種。一是醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理沒有達到醫(yī)保的要求，如病人用藥范圍超標(biāo)，用藥種類與入院病種不盡吻合，檢查項目過多，住院時間過長，藥品價格偏高等，醫(yī)保對上報的醫(yī)療費用進行嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)此類問題必然進行扣款；二是醫(yī)院結(jié)算處就醫(yī)保與患者醫(yī)療費用的劃分，自費的比例，計算的方法等方面疏忽錯漏或與醫(yī)保結(jié)算的金額不一致，醫(yī)保也將對高出部分予以扣款；三是醫(yī)院完全按照醫(yī)保要求進行管理，但在實際操作中，由于病人病情的千差萬別，醫(yī)院診療以治病救人為原則，危重病人極易導(dǎo)致費用超標(biāo)。而現(xiàn)行醫(yī)保制度其結(jié)算方式一般可分為按單病種付費和按病員定額結(jié)算，不論在哪種方式下，醫(yī)保都對病人的醫(yī)療費用總額進行了嚴(yán)格的控制，一旦費用超出，醫(yī)保部門必然會扣除，醫(yī)院只得承擔(dān)扣款部分。上述原因中的第一種和第二種屬于醫(yī)院的可控制原因，醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，明確相關(guān)崗位的職責(zé)，進行人員培訓(xùn)可將扣款逐步減少。而第三種原因?qū)籴t(yī)院的不可控制原因，地方醫(yī)保部門直接決定了病人醫(yī)療費用定額的多少及醫(yī)保付費方式的制定，而整個醫(yī)保費用的結(jié)算資金與地方財政部門的收支息息相關(guān)。
一、正常情況下醫(yī)保病人醫(yī)療費用的核算
正常情況指門診和住院患者的資格、費用范圍以及醫(yī)院的管理等方面符合醫(yī)保要求，此時，醫(yī)保就其應(yīng)承擔(dān)的這部分費用全額結(jié)算不予扣款。（1）門診醫(yī)保病人刷卡時，按日或月進行報表匯總上報醫(yī)保部門。此時應(yīng)借記“應(yīng)收醫(yī)療款——門診病人欠費（醫(yī)保）”，貸記“醫(yī)療收入（或藥品收入）——門診收入”。（2）住院醫(yī)保病人出院結(jié)算時，按醫(yī)保結(jié)算辦法中有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確劃分病人自費部分和醫(yī)保統(tǒng)籌部分，待月終將醫(yī)保統(tǒng)籌部分按要求匯總上報到醫(yī)保進行結(jié)算，醫(yī)院會計核算為借記“應(yīng)收醫(yī)療款——出院人欠費（醫(yī)保）”，待從醫(yī)保將統(tǒng)籌部分結(jié)算回來時借記“醫(yī)療收入（或藥品收入）”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款——住院（門診）病人欠費（醫(yī)保）”。這部分會計處理與普通病人欠費處理一致。
二、醫(yī)保結(jié)算扣款時醫(yī)療費用核算的幾種方法及弊端
目前，《醫(yī)院會計制度》未及就醫(yī)保結(jié)算這一新內(nèi)容加以明確規(guī)定，特別是關(guān)于醫(yī)保結(jié)算扣款這一會計核算問題，在現(xiàn)實工作中存在許多種不同的處理方法，包括：（1）將扣款醫(yī)療費用作沖減收入處理，借記“醫(yī)療收入或（藥品收入）”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款——住院（或門診）病人欠費（醫(yī)保）”。（2）將扣款醫(yī)療費用直接作費用開支，借記“醫(yī)療支出或（藥品支出）（管理費用）”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款——住院（門診）病人欠費（醫(yī)保）”。（3）將扣款醫(yī)療費用作沖減藥品進銷差價，借記“藥品進銷差價”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款——住院病人欠費（醫(yī)保）”。（4）將扣款醫(yī)療費用長期掛賬在“應(yīng)收醫(yī)療款”中。
分析上述幾種處理方法，方法（1）直接將扣款沖減當(dāng)期收入，不符合收入沖減確認(rèn)條件，醫(yī)療收入是一種服務(wù)性質(zhì)收入，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)已發(fā)生，病人已接受服務(wù)時，醫(yī)療收入就可確認(rèn)，一般不存在會計中退貨沖減收入等情況，如果直接沖減收入，不但影響按收入比例計提的各項基金，從而影響收支結(jié)余，也不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則。若是沖減藥品收入，還將影響藥品成本的核算。方法（2）將扣款直接作為當(dāng)期費用，不符合費用確認(rèn)的條件，因為此項扣款并非進行醫(yī)療服務(wù)或藥品銷售，或管理的必須耗費。也不符合收入與支出配比原則。方法（3）將扣款直接沖減“藥品進銷差價”缺乏理論依據(jù)，因為醫(yī)?？劭畹脑蚨喾N多樣，并不只是就藥品的高價部分扣款，比照藥品調(diào)價進行處理，比較籠統(tǒng)。方法（4）中將扣款長期掛賬于“應(yīng)收醫(yī)療款”不利于核算醫(yī)院的經(jīng)營成果，造成醫(yī)院流動資產(chǎn)不實。
三、正確核算“醫(yī)保結(jié)算扣款”的會計處理方法
對于 “醫(yī)保估算扣款”這部分內(nèi)容的核算，筆者認(rèn)為應(yīng)就這部分“應(yīng)收醫(yī)療款”單獨計提“壞賬準(zhǔn)備”，會計處理為借記“管理費用”，貸記“壞賬準(zhǔn)備 ”。“醫(yī)?？劭睢睂儆卺t(yī)院無法收回的應(yīng)收款項，是醫(yī)院發(fā)生的壞賬損失，它在發(fā)生時應(yīng)按一定的程序予以確認(rèn)，沖減“壞賬準(zhǔn)備”。借記“壞賬準(zhǔn)備”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款——門診病人欠費（醫(yī)保）”、“應(yīng)收醫(yī)療款——出院病人欠費（醫(yī)保）“。至于這部分“應(yīng)收醫(yī)療款”計提壞賬準(zhǔn)備的比例，可以參照前一年或近期醫(yī)保扣款的比例，按年調(diào)整。目前醫(yī)院會計建立的“壞賬準(zhǔn)備”賬戶，于每年度終了根據(jù)年末“應(yīng)收醫(yī)療款”和“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費”科目余額之和的3%～5%提取壞賬準(zhǔn)備金，其余額遠不能滿足沖銷“醫(yī)保扣款”發(fā)生的損失，鑒于醫(yī)?？劭钸@部分費用的特殊性，參照企業(yè)會計，醫(yī)院應(yīng)在年末計提壞賬準(zhǔn)備時，先將醫(yī)療應(yīng)收款余額中醫(yī)保欠費部分，按合適比例單獨計提，剩下的余額按規(guī)定比例計提。這樣處理優(yōu)點是：（1）將預(yù)計不能收回的應(yīng)收賬款作為壞賬損失及時計入費用，避免醫(yī)院的明盈實虧；（2）在報表上列示應(yīng)收賬款凈額，使報表閱讀者更能了解醫(yī)院真實的財務(wù)情況；（3）使應(yīng)收款實際占用資金接近實際，避免虛列應(yīng)收賬款，有利于加快醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)提高經(jīng)濟效益；（4）可以正確核算醫(yī)保部分的收支情況。
參考文獻：
[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院會計制度》，中國人事出版社2000年版。
