【摘要】隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)院經(jīng)營模式多元化，市場競爭日趨激烈，全面預(yù)算管理作為一種現(xiàn)代管理工具，國內(nèi)企業(yè)紛紛嘗試，醫(yī)院也不例外，它在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用越來越重要；另外，新《醫(yī)院財務(wù)制度》的實施，也給醫(yī)院提出開展科學(xué)化精細(xì)化全面預(yù)算管理的要求。文章在多年醫(yī)院預(yù)算管理工作實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出幾點思考，希望能為相關(guān)工作中實際操作提供些許借鑒。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；全面預(yù)算管理；新《醫(yī)院財務(wù)制度》
一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性
全面預(yù)算管理包含戰(zhàn)略決策、分析、實施、評估等一系列活動，全員參與、覆蓋企業(yè)全部的經(jīng)濟(jì)管理活動（經(jīng)營、財務(wù)、投資、采購等預(yù)算）、涉及所有的業(yè)務(wù)活動的金額，是企業(yè)戰(zhàn)略管控的理想平臺，是實現(xiàn)企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的助推器。
根據(jù)新《醫(yī)院財務(wù)制度》醫(yī)院全面預(yù)算應(yīng)包括收支預(yù)算、專項經(jīng)費預(yù)算、物資、器械、藥品采購預(yù)算和基本建設(shè)工程預(yù)算等。醫(yī)院實行全面預(yù)算管理有其內(nèi)在必要性：（1）全面預(yù)算管理有利于醫(yī)院總體目標(biāo)的實現(xiàn)，通過預(yù)算對目標(biāo)量化來促進(jìn)醫(yī)院各項目標(biāo)的完成；（2）通過全面預(yù)算管理來規(guī)劃醫(yī)院在某個計劃期間的經(jīng)濟(jì)活動及其成果，實現(xiàn)對階段性目標(biāo)的控制；（3）通過預(yù)算管理把各項指標(biāo)分解到各責(zé)任部門，有利于相關(guān)科室確定工作目標(biāo)、方向；（4）作為財務(wù)部門實施經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)監(jiān)控的依據(jù)，沒有預(yù)算控制即沒有依據(jù)，沒有控制預(yù)算即流于形式；（5）作為評定、考核相關(guān)科室工作實績的標(biāo)準(zhǔn)，通過預(yù)算考核激勵職工的積極性，推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)院長遠(yuǎn)目標(biāo)的實現(xiàn)。
二、醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀
隨著國內(nèi)市場經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，全面預(yù)算管理已成為現(xiàn)代企業(yè)的一項重要和健全的管理工具，但公立醫(yī)院行業(yè)對全面預(yù)算管理的運用，起步較晚，還未進(jìn)行大量、深入的研究和實踐，多數(shù)公立醫(yī)院的管理理念仍拘泥于傳統(tǒng)財務(wù)預(yù)算管理模式，如比較注重短期活動；一直以來，編制的年度財務(wù)預(yù)算僅作為向政府財政申請經(jīng)費撥款和專項經(jīng)費撥款的依據(jù)，缺乏對醫(yī)院的收支控制的剛性約束。
然而，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，財政撥款已不是醫(yī)院籌資的主要渠道，醫(yī)院已逐步轉(zhuǎn)向通過銀行貸款、融資租賃等多元化融資方式解決資金缺口；同時出現(xiàn)了醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)院重組等多樣化的經(jīng)營模式，均對醫(yī)院的財務(wù)核算規(guī)范提出了更加嚴(yán)格的要求，傳統(tǒng)的財務(wù)管理已適應(yīng)不了醫(yī)院發(fā)展模式和管理模式的變化，只有科學(xué)化精細(xì)化的全面預(yù)算管理，才能滿足現(xiàn)代醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，才能保持公立醫(yī)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的平衡，醫(yī)院預(yù)算管理方式的改革將掀開新的一頁。
三、現(xiàn)行醫(yī)院預(yù)算管理實施中存在的問題
本文以某院為例展開討論。此預(yù)算管理于2005年開始逐步推行，起初是借助在二級考核平臺上的部分收入支出預(yù)算，經(jīng)過7年的不斷探索和實踐，目前已形成一個較完整的醫(yī)院預(yù)算管理體系。包括醫(yī)院收入預(yù)算和支出預(yù)算，其中支出預(yù)算包括基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算。在實際實施過程中，存在以下幾點問題：
1．對預(yù)算管理作用和地位認(rèn)識有待提高。全面預(yù)算管理編制職責(zé)還是以財務(wù)為準(zhǔn)，其他責(zé)任部門重視程度不夠，由于財務(wù)對其他部門的業(yè)務(wù)活動不夠?qū)I(yè)，導(dǎo)致全面預(yù)算編制不科學(xué)、不全面。
2．預(yù)算編制過程不夠科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)，審批有待進(jìn)一步規(guī)范。預(yù)算編制標(biāo)準(zhǔn)不明確，項目分類不夠細(xì)化，預(yù)算內(nèi)容不夠完整，例如藥品采購預(yù)算不明晰，沒有現(xiàn)金流預(yù)算；預(yù)算編制考慮不全面、不準(zhǔn)確，漏編現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致預(yù)算外事項較大。
3．對全面預(yù)算的實施過程監(jiān)控不嚴(yán)格。預(yù)算項目交叉使用現(xiàn)象未完全杜絕。由于預(yù)算編制不嚴(yán)謹(jǐn)、考慮不全面，有些項目超預(yù)算，有些項目遠(yuǎn)低于預(yù)算進(jìn)度，為了躲避審批程序，在實際執(zhí)行過程中，項目間交叉使用，由于監(jiān)控機(jī)制不嚴(yán)格，缺乏事前、事中、事后的全過程控制，未能及時發(fā)現(xiàn)與披露此現(xiàn)象。
4．缺少對預(yù)算的分析和評估。在全面預(yù)算實施過程中，缺乏對預(yù)算的進(jìn)度分析和專題分析，并未對預(yù)算進(jìn)行及時反饋，缺乏充分的預(yù)算評估機(jī)制，從而導(dǎo)致不能實現(xiàn)預(yù)算約束與激勵以保證預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。
四、醫(yī)院全面預(yù)算管理與控制的對策及措施
1．完善組織結(jié)構(gòu)
醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建完善、責(zé)任明確的全面預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，即預(yù)算編制委員會、預(yù)算管理辦公室和預(yù)算責(zé)任部門。醫(yī)院設(shè)預(yù)算管理委員會主任由院長擔(dān)任，各分管院長擔(dān)任副主任，委員包括各職能科室科長，預(yù)算管理委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室，主要由財務(wù)科預(yù)算編制人員組成。
預(yù)算管理委員會制定預(yù)算管理政策、制度，制定預(yù)算目標(biāo)，負(fù)責(zé)預(yù)算審批和調(diào)整及預(yù)算的考核評估；預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)提供預(yù)算編制歷史資料和匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，組織召開預(yù)算會議和協(xié)調(diào)工作，編制年度全面預(yù)算管理(草案)，經(jīng)過審批后，給各預(yù)算責(zé)任部門下達(dá)預(yù)算指標(biāo)；負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行過程的控制和監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核、分析工作，擬定預(yù)算考評獎懲方案；負(fù)責(zé)定期向預(yù)算管理委員會匯報有關(guān)預(yù)算管理工作。預(yù)算責(zé)任部門主要職能是根據(jù)“各職能部門歸口管理”原則將預(yù)算指標(biāo)具體落實到實際工作中，實現(xiàn)預(yù)算管理和其他基礎(chǔ)管理的有機(jī)結(jié)合，并提供預(yù)算管理所需要的所有實際信息反饋，為預(yù)算管理委員會進(jìn)行預(yù)算編制、預(yù)算考核時提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
2．明確、統(tǒng)一編制原則
醫(yī)院全面預(yù)算管理編制應(yīng)該進(jìn)行明確、統(tǒng)一，以“量入為出，收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點”為原則，以“先急后緩，先重后輕，勤儉辦院”為理念，既考慮臨床需要和職工收入、職工福利的合理增長，又兼顧投資保證重點，如根據(jù)年度醫(yī)院發(fā)展計劃和收入增減因素測算編制收入預(yù)算，以保證醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。下面以收入預(yù)算和支出預(yù)算為例進(jìn)行說明：
收入預(yù)算是整個醫(yī)院預(yù)算的關(guān)鍵，先由預(yù)算管理委員會根據(jù)預(yù)算年度內(nèi)發(fā)展方向以及醫(yī)院規(guī)模擬定總收入。預(yù)算管理辦公室再根據(jù)各種因素變動對收入的影響加以調(diào)整，如醫(yī)改政策因素，人口導(dǎo)入，市場需求、醫(yī)院結(jié)構(gòu)調(diào)整，臨床科室新技術(shù)新項目的開展等。同時結(jié)合上級下達(dá)的醫(yī)療、藥品比例對各收入指標(biāo)進(jìn)行分解，并下達(dá)到各臨床科室，才能進(jìn)一步對與收入配比的支出和費用進(jìn)行規(guī)劃和測算。
醫(yī)院支出預(yù)算，我們按職能科室的職責(zé)范圍進(jìn)行歸口管理，如人員經(jīng)費預(yù)算歸人事部管理，專業(yè)設(shè)備購置、維修保養(yǎng)和衛(wèi)生材料采購預(yù)算歸設(shè)備工程部管理,交通運輸、基建維修、通用設(shè)備保養(yǎng)和水電消耗歸后勤保障部控制，科研、教學(xué)、職工培訓(xùn)歸口科教處等。各職能科室圍繞醫(yī)院年度工作計劃、根據(jù)本科室工作需要編制預(yù)算。對于收入性支出采用回歸分析法，如藥品費、衛(wèi)生材料費支出，根據(jù)收支的比例進(jìn)行支出預(yù)算分析。對于醫(yī)院支出人員經(jīng)費和商品服務(wù)支出，如辦公費、電話費、交通費等，根據(jù)歷年消耗量、預(yù)算年度的業(yè)務(wù)量和人員情況進(jìn)行測算，確定預(yù)算年度指標(biāo)。
3．標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)算編制方式
《醫(yī)院會計制度》規(guī)定：“醫(yī)院要逐步采用零基預(yù)算為主,據(jù)需要和可能擇優(yōu)安排,滾動預(yù)算，增量預(yù)算為輔的方法編制預(yù)算。”
（1）預(yù)算編制采用“三全”模式
有一種錯誤的觀點認(rèn)為預(yù)算是單純的財務(wù)行為，應(yīng)由財務(wù)部門負(fù)責(zé)預(yù)算的編制。事實上醫(yī)院預(yù)算的基礎(chǔ)是各種業(yè)務(wù)、物資設(shè)備、藥品采購、科研項目的開展和全院的建設(shè)項目等，這些并非財務(wù)部門所能確定和左右，財務(wù)部門在預(yù)算編制中的作用主要是從財務(wù)角度為各業(yè)務(wù)部門預(yù)算提供關(guān)于預(yù)算編制的原則和方法，并對各種預(yù)算進(jìn)行匯總和分析，而非代替具體的部門去編制預(yù)算。因此，這也正是全面預(yù)算管理“三全”模式的具體體現(xiàn)，即全員、全過程和全部資金活動。所以醫(yī)院各部門應(yīng)明確在編制預(yù)算中各自的角色和應(yīng)履行的具體職責(zé)。
（2）預(yù)算編制的依據(jù)要客觀且充分
在具體編制預(yù)算中，每一個收支項目的數(shù)字指標(biāo)應(yīng)依據(jù)詳實的材料，并總結(jié)出規(guī)律，進(jìn)行嚴(yán)密的計算，不能隨意編造。
取數(shù)要科學(xué)統(tǒng)一，按照歸口管理和各部門的管理職能，分配預(yù)算數(shù)的編制，比如培訓(xùn)費分：醫(yī)、護(hù)、教三部門編制；預(yù)算執(zhí)行數(shù)，以誰簽字誰負(fù)責(zé)，誰承擔(dān)，支出與收入匹配原則。
4.實行嚴(yán)格的預(yù)算審批流程
預(yù)算草案上報后，由預(yù)算管理辦公室匯總和去年執(zhí)行情況進(jìn)行分析對比，與各部門協(xié)商修改，再上報預(yù)算委員會討論，在對預(yù)算草案進(jìn)行審批時，應(yīng)注重預(yù)算編制內(nèi)容、編制過程和方法的合理性，目標(biāo)一致，內(nèi)容完整，方法原則正確，既考慮各科室實際情況又兼顧醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，對預(yù)算草案進(jìn)行綜合審核，決定是否批準(zhǔn)預(yù)算草案。
5.跟蹤預(yù)算執(zhí)行過程，實施嚴(yán)格監(jiān)控
在預(yù)算指標(biāo)下達(dá)后，就成為全院經(jīng)濟(jì)運行所遵循的基本準(zhǔn)則，在執(zhí)行過程中應(yīng)做到有效控制和信息的及時反饋，保證預(yù)算的符合與預(yù)算的修正。對專用設(shè)備、一般設(shè)備、物資采購和大型工程項目的建設(shè)進(jìn)行嚴(yán)密的審批程序后，嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。預(yù)算管理辦公室應(yīng)當(dāng)每月將各部門的預(yù)算執(zhí)行情況通過醫(yī)院OA內(nèi)部辦公系統(tǒng)反饋給各責(zé)任中心負(fù)責(zé)人，使其能及時了解預(yù)算進(jìn)度做到事中控制，同時有季度預(yù)算分析報告，如遇特殊情況則由開支部門提出書面申請，按程序逐級申報并經(jīng)院務(wù)會審議通過。
6.建立嚴(yán)格的預(yù)算調(diào)整程序
在預(yù)算實施過程中，考慮醫(yī)院的運營過程中復(fù)雜的內(nèi)外因素，對預(yù)算的調(diào)整、修正是一種客觀需要。但是，預(yù)算調(diào)整必須經(jīng)過嚴(yán)格的程序，預(yù)算的確定程序是剛性的，調(diào)整程序也是剛性的，只有這樣才能保證預(yù)算管理高度的權(quán)威性。預(yù)算調(diào)整不可以零星分散，必須科學(xué)規(guī)范，如每年10月份召開預(yù)算調(diào)整會議，預(yù)算委員會根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況和客觀需要作預(yù)算的調(diào)整和修正。如政策變化、經(jīng)營目標(biāo)調(diào)整、市場競爭形式及預(yù)算執(zhí)行中價量超過原預(yù)算等因素。年度預(yù)算執(zhí)行完畢后，應(yīng)與財務(wù)決算相一致，保持預(yù)算與會計核算的一致性，避免出現(xiàn)預(yù)算與會計核算“兩張皮”。
7.進(jìn)行預(yù)算分析與信息反饋
在醫(yī)院實際運行過程中，建立全院信息反饋系統(tǒng)，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)控不斷調(diào)整執(zhí)行偏差，確保預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。預(yù)算管理辦公室編制預(yù)算分析報告，反應(yīng)預(yù)算進(jìn)度，分析預(yù)算偏差，找出原因，及時反饋各責(zé)任中心和預(yù)算委員會，作為預(yù)算調(diào)整和下一步?jīng)Q策的依據(jù)。預(yù)算分析也是預(yù)算評估和績效考核的重要依據(jù)。此過程需要注意：（1）統(tǒng)一部門分類：預(yù)算中部門分類要與其他業(yè)務(wù)軟件系統(tǒng)統(tǒng)一，部門間核算數(shù)據(jù)才能有效的參考和分析，成本分?jǐn)?、成本計算分析才能客觀、合理、準(zhǔn)確；（2）統(tǒng)一計算口徑：預(yù)算涉及的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)采集時間點要統(tǒng)一，考核辦與財務(wù)部門統(tǒng)一對應(yīng)，數(shù)據(jù)分析結(jié)果才有可比性。
總之全面預(yù)算管理作為一種企業(yè)管理工具，涉及內(nèi)容廣泛且存在差異，只可借鑒，不可復(fù)制。醫(yī)院管理者只有正確認(rèn)識和嚴(yán)格實施全面預(yù)算管理，結(jié)合醫(yī)院行業(yè)特點和實際經(jīng)營狀況，才能借此量化醫(yī)院的規(guī)劃和目標(biāo)，明確醫(yī)院各個責(zé)任部門及員工的行為標(biāo)準(zhǔn)和努力方向，有效降本增效，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為，促進(jìn)各科室之間的協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升，從而保證醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。
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