一、背景
從目前國內(nèi)醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)的就醫(yī)流程（如圖1） 存在許多不足，主要包括以下幾個方面：一是掛號難，排隊時間長，人工窗口排隊取號節(jié)奏緩慢耗時長，更引發(fā)了不法分子倒賣號單的現(xiàn)象，進一步加劇掛號難的程度；二是候診時間長，在傳統(tǒng)就醫(yī)模式下，患者掛號后由于不知道何時輪到就長時間在就診醫(yī)生處排隊候診，大量人員滯留造成醫(yī)院各輔助科室的效率低下，被動增加醫(yī)院運營成本；三是繳費取藥時間長，以現(xiàn)金為主的傳統(tǒng)繳費方式涉及金額核對和找零，增加了窗口服務人員的壓力，且醫(yī)院目前分項目、分步驟的繳費結(jié)算，更導致了患者多次繳費頻繁排隊的現(xiàn)象，大量浪費患者時間；四是就診時間短，患者將大量時間用于排隊而壓縮了就診時間，降低了醫(yī)院醫(yī)療服務效率和質(zhì)量；五是取單流程復雜，一般檢查報告需要患者在N 天之后的工作日在科室窗邊自行翻查拿取，這種取單方式容易造成錯拿、漏發(fā)、丟失檢驗報告，增加患者負擔和成本。來，國家出臺了一系列深化醫(yī)改方案，其中要求醫(yī)院簡化醫(yī)療服務流程，提升服務能力，方便患者，提高滿意度。衛(wèi)生部也對此作出重要指示，2013年工作要點中提出“開展先診療后結(jié)算模式試點”。衛(wèi)生部明確規(guī)定“先診療后結(jié)算”模式要逐步推進、試點先行。“先看病后付費”制度是衛(wèi)生部在2014 年起
地區(qū)試點推行的一項醫(yī)療保險制度，也是實施國家衛(wèi)生信息化3521 工程的一項重要舉措。
二、文獻綜述
從現(xiàn)有研究看，“先診療后結(jié)算”模式大致可分為以下兩類：一類是著重研究以社?？ǚN為載體的結(jié)算渠道。如林文斌、莊慶人、曾國彬（2014）探討了參保患者門診“先診療后結(jié)算”模式，提出參保患者實行預付款制及采用刷醫(yī)?？ň驮\與刷醫(yī)保卡結(jié)算對應“綁定”方式兩種模式，以此解決參?；颊摺跋冉Y(jié)算后診療”問題［1］。葛孟華、陳國華、俞利張（2013）提出建設以社保卡為載體的“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務平臺，即采用信息化、網(wǎng)絡化運作模式，利用多種渠道、多種方式為患者提供安全、有效、便捷的診療服務［2］。另一類是研究“先診療后結(jié)算”在醫(yī)院的實踐及代理效應。如周常蓉（2013） 探討了“先診療后結(jié)算”在上海同濟醫(yī)院的實踐，指出其大大降低了病人排隊付費的等候次數(shù)，緩解了財務窗口的壓力，明顯提高了醫(yī)療服務效率［3］。蘇玉成、蔣昆、王蕊（2013） 研究了綜合自動服務系統(tǒng)的建設目標及其可行性，提出該系統(tǒng)的使用加強了醫(yī)院的信息技術(shù)建設和惠民服務平臺建設，提高了醫(yī)院整體診療服務滿意水平［4］。黃培（2014） 介紹了醫(yī)院推行基于自助的先診療后結(jié)算流程，包括協(xié)議簽約、自助掛號、選擇預付費用、就診、直接檢查檢驗、離院結(jié)算、取藥等環(huán)節(jié)［5］，同時提出先診療后結(jié)算應從綜合、系統(tǒng)的角度推行，要便捷、易操作，并要加強與病人溝通。以上研究著重于“先診療后結(jié)算”給患者帶來的效益和便利，但鮮有探討銀醫(yī)合作模式下“先診療后結(jié)算”所帶來的政府、公眾、醫(yī)院、銀行等多方共贏情況。本文將基于回報社會、發(fā)展公益性事業(yè)理念，通過醫(yī)療機構(gòu)與多家銀行合作，優(yōu)化資源配置，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)與金融機構(gòu)服務優(yōu)勢，共同推進預約診療，構(gòu)建新型現(xiàn)代醫(yī)療和金融協(xié)作服務模式，尋求政府、公眾、醫(yī)院、銀行等多方共贏。
三、項目基本流程及實現(xiàn)條件
“先診療后結(jié)算”是指：以社?？ɑ蚓驮\卡（市民卡、健康卡） 為媒介，病人在就診時，先在就診卡內(nèi)通過銀聯(lián)卡POS 消費或現(xiàn)金預存一定額度預存金，在診療過程中不必多次排隊付費的實行一站式就醫(yī)的一項便民舉措。醫(yī)療機構(gòu)“先診療后結(jié)算”項目，利用先進電子信息技術(shù)，基于銀醫(yī)合作，大力推廣使用電子支付工具，推行自助醫(yī)療服務，借助自助設備進行自助辦健康卡、自助掛號、自助查詢、自助預存、自助打印、自助付費等自助功能，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和金融機構(gòu)的服務資源優(yōu)勢，共同探索建立銀醫(yī)合作的綜合自助服務系統(tǒng)新模式。根據(jù)這一理念，2013 年12 月，紹興市中醫(yī)院與當?shù)刂行陪y行、農(nóng)業(yè)銀行、工商銀行、建設銀行合作，共同建設“先診療后結(jié)算”項目，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務，銀行提供項目建設資金，同時為醫(yī)院職工及患者提供全方位、多層次的金融服務。
（一）項目基本操作流程及功能1、用戶開戶：有醫(yī)?？ǖ挠脩魬{醫(yī)?？?、沒有醫(yī)?？ǖ目蛻魬{二代身份證通過自助終端申請開立就醫(yī)預付款賬戶，即辦理健康卡。2、用戶充值：用戶通過現(xiàn)金、銀行卡轉(zhuǎn)賬兩種方式向指定就醫(yī)預付款賬戶充值，資金結(jié)算平臺受理登記充值信息，增加用戶預付款賬戶可用余額。3、用戶消費：用戶用卡消費可主要分為以下幾個環(huán)節(jié)：（1） 掛號環(huán)節(jié)，用戶可通過自助終端進行自助掛號以及預約掛號；（2） 就診環(huán)節(jié)，醫(yī)生通過刷診療卡，提取該病人的基本信息，同時根據(jù)病情，在電腦上開出檢查、檢驗、處置、診斷和處方等；（3） 檢查環(huán)節(jié)，醫(yī)生通過刷卡獲取患者檢查需項目并按要求進行檢查。檢查完畢后，患者可通過自主設備進行自助查詢并自助打印報告單；（4） 取藥環(huán)節(jié)，病人持卡到藥房取藥，通過刷卡，調(diào)出該病人的處方信息，執(zhí)行發(fā)藥后打印處方、扣除其費用。（5）結(jié)算環(huán)節(jié)，病人就診結(jié)束，到門診收費室結(jié)算，打印報銷票據(jù)和費用清單。整個環(huán)節(jié)中，就診費用可通過醫(yī)?？ǖ耐瓿舍t(yī)保結(jié)算，自費部分的向資金結(jié)算平臺發(fā)起結(jié)算申請，資金結(jié)算平臺受理后，在用戶預付款賬戶中扣減可用余額完成結(jié)算。4、查詢：病人可以隨時在自助機上查詢診療費用支出記錄、交易明細及余額，如病人在結(jié)算中發(fā)生疑問，可以打出明細清單，查詢核實。5、打?。捍翱诤妥灾鷻C均可實現(xiàn)此功能。自助機可實現(xiàn)自助切紙打印充值結(jié)算憑條/ 掛號單/預約單/ 化驗單/ 化驗檢查報告/ 發(fā)票/ 住院費用清單等自助操作。圖2 “先診療后結(jié)算”基本操作流程圖
（二）銀醫(yī)合作平臺系統(tǒng)的實現(xiàn)銀醫(yī)自助診療服務平臺是由醫(yī)療前端自助終端、自助機管理平臺和自助機數(shù)據(jù)服務器等三個完整系統(tǒng)結(jié)合而成，整個系統(tǒng)包括實時與HIS系統(tǒng)的交互，以及頻繁與銀行通信。同時，在系統(tǒng)設計開發(fā)中，為保證系統(tǒng)的廣泛應用及資金的安全，充分考慮了其通用性和銀行系統(tǒng)的嚴謹性、安全性。項目主要應用以下三項技術(shù)：（1）Webservise：用于實現(xiàn)自助終端和HIS 系統(tǒng)交互； （2） Socket 用于實現(xiàn)自助終端和銀行系統(tǒng)通信； （3） Struts、Spring 和Ibatis：實現(xiàn)業(yè)務邏輯處理，創(chuàng)建獨立的日志模塊。
（三）系統(tǒng)及資金方面的安全策略在醫(yī)院和銀行應用之前需申請雙運營商雙路由MSTP 專線以實現(xiàn)網(wǎng)絡熱備份，保障了網(wǎng)絡穩(wěn)定性；配備雙電源，硬件RAID5，兩臺服務器，雙機熱備的方案保障了服務穩(wěn)定性；銀行端提供未知交易的查證機制，防止單邊帳的產(chǎn)生，保障了每個交易完整性；銀行與醫(yī)院HIS 之間增加了防火墻過濾，交易報文全報文加密，保障了網(wǎng)絡傳輸數(shù)據(jù)安全性；自助設備密碼輸入采用通過PCI 認證的密碼鍵盤，保障密碼安全性。
四、應用效果與前景
通過“先診療后結(jié)算”自助服務項目，銀行提供全面優(yōu)質(zhì)的資金付費服務，確保實現(xiàn)醫(yī)院資金的安全、高效管理，醫(yī)院優(yōu)先選擇銀行的產(chǎn)品和服務，并為銀行推廣業(yè)務、宣傳產(chǎn)品提供必要的場所和渠道。此外，實行銀醫(yī)合作的先診療后結(jié)算，利用先進電子信息技術(shù)，醫(yī)院與銀行合作建設綜合自助服務系統(tǒng)，解決醫(yī)療服務中的排隊、繳費、打印等問題，可以改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，從而達到政府、公眾、醫(yī)院、銀行的多方共贏，實現(xiàn)積極的經(jīng)濟效益和社會效益。
（一）“先診療后結(jié)算”模式對患者的影響1、提高就診效率為了解使用銀醫(yī)一卡通情況，醫(yī)院隨即調(diào)查門診患者80例，其中使用傳統(tǒng)診療40 例，使用“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務40 例。分析發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)診療結(jié)算患者平均診療結(jié)算時間40 分鐘，付款次數(shù)1．67 次，平均排隊次數(shù)3．32 次，40例患者總費用約5700 元；使用“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務的患者，平均診療結(jié)算時間為22分鐘，付款次數(shù)1 次，平均排隊次數(shù)1．4 次，40例患者總費用約5600 元。兩者比較發(fā)現(xiàn)，就診費用無顯著性差異，但就診與結(jié)算時間有明顯差別。“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)合作項目為患者提供了比較簡便的就診流程，大大節(jié)省了就診、結(jié)算的時間。2、提升患者滿意度通過患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用傳統(tǒng)診療結(jié)算的患者，其中有18 例（45%） 滿意，12 例（30%）訴就診時間長，6 例（15%） 訴排隊次數(shù)多，4 例（10%） 訴找零錢麻煩。而使用“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通途徑的患者，其中有38 例（95%） 滿意，3 例（7．5%） 訴就診時間長。由此可見，“先診療后結(jié)算”項目能大大提高患者滿意度。
（二）“先診療后結(jié)算”模式對醫(yī)院的影響1、提高醫(yī)院管理水平以社?？?、健康卡為載體的一卡通服務平臺建設，減輕了醫(yī)院財務窗口壓力，節(jié)約了醫(yī)療成本，大大提高了醫(yī)院管理水平，改善了醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境。同時一卡通模式實現(xiàn)了病人就診信息的數(shù)字化存檔，包括處方、檢查、檢驗單、醫(yī)囑等各方面與患者相關(guān)的就診信息。復診時，只要刷卡，歷次就診信息一目了然［6］。2、強化公立醫(yī)院公益性“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)合作項目可有效緩解患者就醫(yī)難、就醫(yī)排隊時間長、就醫(yī)過程繁瑣等問題，大大減少患者就診排隊時間，提高就診效率，是一項實實在在的便民惠民工程，也能真正體現(xiàn)并強化公立醫(yī)院的公益性。
（三）“先診療后結(jié)算”模式對銀行的影響銀醫(yī)一卡通使銀行業(yè)務與醫(yī)院業(yè)務更加緊密地結(jié)合在一起，是一種醫(yī)療服務和銀行服務相結(jié)合的新模式。通過銀醫(yī)平臺，銀行可以增加結(jié)算存款和中間業(yè)務收入。以建行北京市分行為例，其參與協(xié)和醫(yī)院的銀醫(yī)合作平臺之后，目前協(xié)和醫(yī)院70%的業(yè)務在建行，每年為建行帶來近20 億存款，同時還提供了500-600 萬的中間業(yè)務收入。在加深與醫(yī)院的合作后，銀行還可與醫(yī)院在資產(chǎn)負債、賬戶還禮、代發(fā)工資、個人金融業(yè)務等方面進行廣泛而深入的合作，也能給銀行帶來一定的經(jīng)濟效益。
（四）“先診療后結(jié)算”模式對政府的影響“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)合作模式是積極響應衛(wèi)生部號召的一項重要舉措，是政府執(zhí)政能力的體現(xiàn)，它有機整合了醫(yī)療機構(gòu)與金融機構(gòu)雙方服務資源，有利于充分發(fā)揮雙方資源效用的最大化，有利于推進現(xiàn)代化信息化新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的構(gòu)建，有利于全面建成小康社會、建成和諧的社會主義現(xiàn)代化國家。五、結(jié)語銀醫(yī)自助平臺系統(tǒng)的應用，是銀行和公立醫(yī)院聯(lián)合推行的以病人為中心開展醫(yī)療服務的重要措施，充分響應國家相關(guān)政策，利用有效的醫(yī)療資源，對提高就醫(yī)環(huán)境、方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務水平具有重大意義，而現(xiàn)有實踐表明，“先診療后結(jié)算”模式可以實現(xiàn)這一目標。在國家新醫(yī)改不斷深入的形勢下，綜合運用信息化手段，與金融行業(yè)進行更為深入的合作，進一步深化運用“先診療后結(jié)算”模式，不僅利國利民，還可順應大數(shù)據(jù)的時代潮流，量身定制，為患者提高新型的數(shù)字化醫(yī)療服務，不斷提高患者的就醫(yī)滿意度。
參考文獻［1］ 林文斌、莊慶人、曾國彬：參?；颊唛T診就醫(yī)“先診療后結(jié)算”模式的探討， ［J］ ,中國醫(yī)療管理，2014．2,39［2］ 葛孟華、陳國華、俞利張：以社?？檩d體的“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務平臺建設， ［J］，醫(yī)院管理論壇，2013．8，55-56［3］ 周常蓉：“先診療后結(jié)算”服務模式的實踐與思考，［J］，現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013．4,45-47［4］ 蘇玉成、蔣昆、王蕊：醫(yī)院自助綜合服務系統(tǒng)建設策略， ［J］，醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013．6 月第34 卷第6期［5］ 黃培：基于自助的先診療后結(jié)算方式的實踐，［J］，中國醫(yī)學教育技術(shù)，2014 年4 月第28卷第2 期［6］ 張英，探討門診“先診療后結(jié)算”模式的運行，［J］，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)·第九卷·第一期（作者單位：浙江省紹興市中醫(yī)院中信銀行紹興分行）
