2009年，我國開始了新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱新醫(yī)改）。對于公立醫(yī)院而言，難度最大的就是醫(yī)院管理體制改革。目前，全國公立醫(yī)院開展的管理體制改革主要包括五個方面：管辦體制、管理機制、產(chǎn)權制度、補償機制和監(jiān)督體系。
▲▲1 管辦體制改革
管辦體制改革就是把公立醫(yī)院的所有權（政府）和經(jīng)營權（醫(yī)院法人）的相分離為主要內(nèi)容的改革。實際上就是醫(yī)院屬于政府，但管理醫(yī)院的是醫(yī)院的法人代表。主要有以下四種形式：一是政府新成立公立醫(yī)院管理部門，在衛(wèi)生管理組織下設執(zhí)行部門；二是直接在衛(wèi)生管理組織下設立醫(yī)院管理機構，對所管醫(yī)院實施全面管理；三是政府委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責；四是建立獨立的醫(yī)院管理機構，承擔醫(yī)療、國有資產(chǎn)管理等職能。這四種形式孰優(yōu)孰劣還有待進一步發(fā)展來證明。筆者認為，前三種形式不是實際意義上的“管辦分離”，所謂的“換湯不換藥”，因為自主權仍不屬于醫(yī)院，管辦不分仍然無法避免。第四種形式的管理中心是不從屬于政府的是獨立機構，有助于整合區(qū)域醫(yī)療資源，提高資源使用效率和標準化管理。關鍵是搞好其與衛(wèi)生監(jiān)管部門的協(xié)調問題。目前，公立醫(yī)院管理體制改革還在摸索之中。從運行機制設計看，醫(yī)院管理機構管理公立醫(yī)院、衛(wèi)生局管公共衛(wèi)生服務的職責分工在實際中并不順暢[1]。
▲▲2 公立醫(yī)院管理機制改革
2.1 公立醫(yī)院法人治理結構改革
法人治理結構改革實際上就是理順公立醫(yī)院與政府、醫(yī)院管理機構、衛(wèi)生部門四者之間的關系問題。目前主要采取的路徑是：醫(yī)院管理機構是醫(yī)院最高權力機關，是連接政府與醫(yī)院之間的橋梁與紐帶。其改革的核心是明確四者之間的職責，管理機構的任務是確立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標、規(guī)劃及“三重一大”等重大問題，其職責包括：保證醫(yī)院遵循所有適合于醫(yī)院的法律、法規(guī)和規(guī)章條例；保證醫(yī)院在財務上的足夠充足；聘任和考評醫(yī)院內(nèi)部的主要行政負責人；評價和監(jiān)控醫(yī)院提供的全部醫(yī)療服務質量；任命醫(yī)師和各類醫(yī)務人員[2]。院長負責醫(yī)院經(jīng)營，抓好日常全面工作，但要在醫(yī)院管理機構的監(jiān)督下開展工作。政府的角色是定期對醫(yī)院的主要黨政領導干部進行任期目標責任考核。衛(wèi)生部門則是公立醫(yī)院的信息采集、評估和公開部門，主要角色是完善公立醫(yī)院各種指標的數(shù)據(jù)采集和公開發(fā)布機制，對公立醫(yī)院的各種醫(yī)療指標體系、改革措施進行考核和評估，這方面還需要聯(lián)合發(fā)改委、醫(yī)保、財政、科技、宣傳、紀檢等多個部門聯(lián)合研究制定，并在采取一定形式的信息公開，接受社會監(jiān)督。
2.2 醫(yī)院運行機制改革
公立醫(yī)院雖然是政府舉辦的，非營利性的，但同樣要講科學管理、講效率、講效益、講成本。因此要引入符合公立醫(yī)院管理的市場機制和管理理念，打破“大鍋飯，不核算”的傳統(tǒng)慣性，用激勵為主的利益機制提高醫(yī)院管理要素的效率[3]。醫(yī)院運行機制改革有以下幾個方面：一是實行院長負責制；二是開展人事制度改革。實行全員聘用制。醫(yī)院引進人才，除了學科帶頭人等高級知識分子外，其他再新進人員都采取招聘的辦法，不享受事業(yè)編制身份，但工作一定年限后，可以轉為人事代理形式。招聘的人員與前期在編的人員實行同工同籌，以崗定薪。三是分配制度改革。主要以崗位績效工資制為主要內(nèi)容。公立醫(yī)院必須改革事業(yè)單位身份。伴隨公立醫(yī)院通過全員聘任和工資制度改革，確保職工收入與醫(yī)院收支結余脫鉤[4]。主要是在人事制度改革的基礎上，按照效率優(yōu)先、兼顧公平的原則改革分配制度。當前存在的醫(yī)院擴張其目的就在于自身的生存和發(fā)展，其在制定激勵機制時要統(tǒng)籌兼顧，要處理和把握好國家、集體和個人三者之間的利益平衡。多數(shù)公立醫(yī)院當前的激勵機制多是將各臨床業(yè)務科室（病區(qū)）單獨劃分，實行單獨的成本核算。臨床科主任享有二次分配權。這樣的做法的確能夠調動職工的工作積極性，但缺點就是只將個人收入的分配與科室效益聯(lián)系在一起，而體現(xiàn)不出醫(yī)院整體效益對個人收入分配的影響。在這種傳統(tǒng)的激勵機制下，很容易只看到本科室的收入與支出，忽略了醫(yī)院的整體效益，甚至會出現(xiàn)為了追求科室和個人的收入分配而損害醫(yī)院整體效益的情況。目前，一些公立醫(yī)院已經(jīng)著手建立起既從醫(yī)院整體效益出發(fā)，又能充分調動起科室積極性的統(tǒng)籌兼顧科學激勵機制。以鄭州大學一附院為例，醫(yī)院管理部門既考慮到不僅是臨床業(yè)務科室的經(jīng)濟利益，而也兼顧將各臨床業(yè)務科室的社會效益等多個指標納入統(tǒng)籌考慮，使個人的收人分配不僅與業(yè)務科室緊密相連，還體現(xiàn)出了醫(yī)院的整體效益，充分調動了職工的積極性，而且還有利于醫(yī)院長遠的、戰(zhàn)略性的和諧發(fā)展。
2.3 醫(yī)院管理團隊的構建
新醫(yī)改任務能否成功實現(xiàn)，關鍵在于是否有一個卓越的職業(yè)化、專業(yè)化的管理團隊。當前，很多公立醫(yī)院院長、副院長兼任科室主任，行政部門的負責人兼任臨床主任現(xiàn)象非常普遍。這種既要搞管理又要兼顧業(yè)務，無法跟上現(xiàn)代化醫(yī)院管理的發(fā)展要求。在這方面，鄭州大學第一附屬醫(yī)院的嘗試是，凡擔任院級領導職務者不再兼任科室主任，處室負責人實行專職管理，使醫(yī)院各級領導有精力投入到醫(yī)院整體工作中去。實踐證明，這一舉措效果良好。以院長作為核心建立起一個知識結構配置科學、年齡搭配合理、富有市場經(jīng)濟意識和開拓創(chuàng)新能力、具有職業(yè)經(jīng)理人素質的醫(yī)院管理人員班子在新時期醫(yī)院的發(fā)展中顯得較為重要[5]。新醫(yī)改背景下，研究型醫(yī)院的經(jīng)營管理理念已得到各醫(yī)院的高度重視，醫(yī)院更加重視戰(zhàn)略意識、競爭意識、品牌意識、醫(yī)院核心價值理念及法律意識等的培養(yǎng)，這是保證公立醫(yī)院長遠健康可持續(xù)發(fā)展的重要條件，這也需要一支素質過硬、精通管理的專業(yè)化管理隊伍。
3 公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革
對醫(yī)院進行產(chǎn)權制度改革，使部分公立醫(yī)院改變所有制形式，同時鼓勵社會力量興辦醫(yī)院，形成多元化、多樣化的投資辦醫(yī)模式，使公立醫(yī)院比重適度降低，形成公立醫(yī)院與非公醫(yī)院公平競爭格局是國家新醫(yī)改的發(fā)展趨勢。我們國家很多地方已經(jīng)開始了有益的嘗試。經(jīng)驗表明，改革產(chǎn)權制度后，醫(yī)院對職工的管理、醫(yī)院的發(fā)展模式等很多方面使醫(yī)院有了更多的自主性，更加符合市場經(jīng)濟的規(guī)律。民營資本的輸入雖然緩解了政府的財政壓力，促進了醫(yī)院的發(fā)展，但是大多數(shù)民營資本的經(jīng)營目標是追逐利潤的最大化。一味追求市場化勢必會導致政府失靈從而影響社會穩(wěn)定[6]。因此，對公立醫(yī)院產(chǎn)權制度進行改革，同時要配合開展對公立醫(yī)院的分類管理，只有這樣，才能形成醫(yī)療市場的多元化競爭，使醫(yī)院的發(fā)展更加充滿活力，提高效率，這有利于節(jié)省政府在公共衛(wèi)生服務管理上的成本。
▲▲4 公立醫(yī)院補償機制改革
4.1 政府投入機制
公立醫(yī)院是承載人民群眾實現(xiàn)中國夢的重要組成部分，理應成為廣大社會公眾服務的公益性組織。政府有責任建立一個布局合理、分工明確、功能齊全、運轉良好的醫(yī)療服務體系。因為，公立醫(yī)院不僅需要完成廣大人民群眾的疾病診治服務，還要完成下鄉(xiāng)支農(nóng)、對口支援、組建救災醫(yī)療隊等各種政府指派的任務，更要隨時承擔突發(fā)事件和重大自然災害及事故的應急救援任務，還要開展健康教育，普及疾病防治知識等。近年來，政府對公立醫(yī)院的投入逐年提高，補助政策也越來越完善，在公立醫(yī)院基本建設、尤其是重點學科建設方面的投入平穩(wěn)增長，使公立醫(yī)院穩(wěn)定、健康發(fā)展有了基本保障。當前，以績效為基礎的補償機制根據(jù)公立醫(yī)療機構定位和發(fā)展目標確定績效考核指標體系，并以績效考核結果為依據(jù)確定財政補償額度，將財政補貼與公益性績效評價相聯(lián)系，被研究者認為是引導醫(yī)療機構實現(xiàn)公益性的重要手段，在實踐中已被決策者認為是補償機制改革的方向[7-8]。
4.2 “醫(yī)藥分開”改革
新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院的藥品收入幾乎占到醫(yī)院收入的50%。通過近幾年改革，已經(jīng)逐步降低到40%左右。當前，采取的醫(yī)藥分開改革有效措施是：由政府成立獨立的藥管中心，并且受政府委托，接收公立醫(yī)院的藥品購銷權。醫(yī)院藥房不再屬于醫(yī)院，而成為藥管中心的下屬單位，使醫(yī)院與藥品經(jīng)營無關。由藥管中心建立起統(tǒng)一的藥品采購、供應、管理和信息系統(tǒng)，并將藥品直接配送到醫(yī)院，藥品收入全額劃到藥管中心，同時預返還醫(yī)院藥品加成部分。衛(wèi)生主管部門可以根據(jù)各醫(yī)院“合理用藥考核方案”、“藥物占收入的比例”的考核結果，對公立醫(yī)院按不同比例撥付，獎優(yōu)罰劣，這樣可以提高醫(yī)院合理用藥的積極性。
▲▲5 公立醫(yī)院監(jiān)督體系改革
公立醫(yī)院是政府舉辦的公立機構，除了接受政府的行政監(jiān)督之外，還應接受立法監(jiān)督和社會監(jiān)督。
5.1 逐步完善公立醫(yī)院監(jiān)督體系
公立醫(yī)院監(jiān)督體系，可以采用建立向人民代表大會公開報告工作的機制（如檢察院、法院），可以定期舉辦聽證會、新聞通氣會和醫(yī)患溝通會等方式，多方面暢通公立醫(yī)院和群眾的溝通渠道。還可以建立公立醫(yī)院巡視制度、外派監(jiān)事制度和稽查特派員制度，參考中紀委實行巡視制度的經(jīng)驗，吸收具有豐富經(jīng)驗的退休干部，作為考核評估機構的主體，向大型公立醫(yī)院派出稽查特派員或者外派監(jiān)事，中央和省級政府不定期組織巡視[9]。近日，我們國家提出了建設網(wǎng)絡強國的目標。構建與衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡系統(tǒng)也成為對公立醫(yī)院監(jiān)督的有效而且更為方便的形式。
5.2 完善醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管體系
在行政機構未進行大的變革，短期內(nèi)需要建立衛(wèi)生行政監(jiān)管機構與其他部門的溝通協(xié)作機制，明確衛(wèi)生行政監(jiān)管機構與其他機構的合作關系[10]。目前，需要大力加強衛(wèi)生相關的法律法規(guī)建設。公立醫(yī)院的監(jiān)管重點是宏觀控制和監(jiān)督評價，圍繞醫(yī)院的公益性建立起績效評估管理體系、醫(yī)療質量安全評價管理體系等，關鍵在于有法律制度上的保障，做到有法可依。
▲▲6 小結
醫(yī)療行業(yè)的運行規(guī)律，與其他行業(yè)相比既有共性更有個性。公立醫(yī)院管理體制改革要堅持政府主導與引進市場機制相結合的方針，要建立起有針對性的保障政策和措施，只有這樣才能促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。我國各地公立醫(yī)院生存和發(fā)展的環(huán)境有諸多差別，照搬照用其他地區(qū)改革的方法是不可取的。各公立醫(yī)院應該根據(jù)當?shù)氐墓芾眢w制發(fā)展概況進行充分研究的基礎上，立足于當?shù)氐默F(xiàn)實情況，吸收和借鑒各地的可借鑒的成功經(jīng)驗或措施。
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作者：林恒大
