摘 要：根據(jù)中央醫(yī)改精神，醫(yī)保辦必須圍繞基本醫(yī)療保障制度建設，制定科學合理的醫(yī)改總體方案，探索新醫(yī)改背景下應履行的職能，充分發(fā)揮醫(yī)保辦落實醫(yī)保政策、助力醫(yī)療體系發(fā)展的作用。文章結合自身的實際工作經驗，對醫(yī)保辦的傳統(tǒng)職能與作用進行闡述，并基于新醫(yī)改形式探討了醫(yī)保辦職能與作用的拓展，具體論述如下。
關鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)保辦；職能；作用
近年來，為完善我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，中央、國務院、各省市陸續(xù)出臺了一系列深化醫(yī)改的政策，著重抓基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設等內容，這對醫(yī)保辦的工作提出了新的要求。關于醫(yī)療保障制度建設，新醫(yī)改精神明確要求全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保障、有效降低個人醫(yī)療費用負擔的目標，內蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦近年來這一方面的工作取得了很好的成效，在落實上級政策的基礎上拓展了自身的職能與作用，在醫(yī)療保健制度建設過程中充分發(fā)揮了自身的作用。
一、醫(yī)保辦的傳統(tǒng)職能與作用
1998年起我國開始全面推行基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)當時的市場環(huán)境和社會背景，推行伊始醫(yī)保辦的職能主要為替換公費醫(yī)療，解決企事業(yè)單位職工的醫(yī)療費用負擔，具體體現(xiàn)為患者在醫(yī)院接受治療后可報銷費用。進入新世紀以來，陸續(xù)推行了新型農村合作醫(yī)療、少兒住院互助醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等政策，這一時期許多定點醫(yī)院仍未設立獨立的醫(yī)保辦，這一方面的工作由財務科具體負責，宣傳咨詢工作由醫(yī)務科等負責。目前對于醫(yī)院醫(yī)保辦而言，許多醫(yī)院仍將醫(yī)保辦設立在財務科下面，具體負責公共關系、政策執(zhí)行、費用審核、清算辦理等工作。其中公共關系指的是醫(yī)保辦與社會保障經辦機構協(xié)作，為本地居民、異地參保人員辦理醫(yī)保事務；政策執(zhí)行指的是根據(jù)醫(yī)保政策制定醫(yī)保管理制度和具體流程，做好宣傳、培訓、指導等工作，并負責醫(yī)保經辦機構拒付費用后的信息反饋與處理；費用審核指的是由于采用“后付制”，往往發(fā)生醫(yī)保經辦機構拒付醫(yī)保費用的情況，這要求醫(yī)院醫(yī)保辦對患者的醫(yī)療費用進行審核，以避免拒付問題發(fā)生；清算辦理指的是醫(yī)保經辦機構對病人醫(yī)療費用審核期間醫(yī)保辦負責解釋說明、申訴協(xié)調等工作，以確保順利結算醫(yī)保費用。
總的來說，醫(yī)保辦傳統(tǒng)的職能主要在于：①認真履行上級制度的醫(yī)保政策，制定合理的醫(yī)保管理制度；②辦理參保登記和個人“政歷”；③辦理醫(yī)保費用申報、繳納、報銷等事務；④審核醫(yī)保報表并備案。因此，醫(yī)保辦在醫(yī)療保險制度建設的過程中起著重要的作用，醫(yī)保辦工作的順利開展將直接推動醫(yī)保改革的進程，為廣大群眾提供更優(yōu)質的醫(yī)療保障服務，有效減輕患者的醫(yī)療費用負擔，從而實現(xiàn)新醫(yī)改的目標。
二、醫(yī)保辦職能與作用的拓展
內蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦立足于服務民生，大力創(chuàng)新醫(yī)保管理機制，通過強化擴面征繳、加大資金投入、完善醫(yī)保制度、調整醫(yī)保政策、加強業(yè)務指導等途徑創(chuàng)新了醫(yī)保辦工作機制、拓展了自身的職能與作用。在擴面征繳方面，五原縣醫(yī)保辦與地稅部門協(xié)作，及時通報參保繳費信息，基本實現(xiàn)了應征盡征，至2011年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在保20936人、醫(yī)保收入3718.72萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保48490人、醫(yī)保收入1229.54萬元。在資金投入方面，五原縣醫(yī)保辦及時兌現(xiàn)社保待遇，落實了慢性病醫(yī)療補貼政策等一系列政策措施，至2011年底支付醫(yī)保費用4234.03萬元。在醫(yī)保制度建設和醫(yī)保政策調整方面，城鎮(zhèn)職工的年度基本醫(yī)保額度10萬元，基本醫(yī)療支付比例超過60%，城鎮(zhèn)居民享受一定的政府補貼，最高可享受8萬元的醫(yī)療待遇，不同地域、人群的支付比例均超過60%。在業(yè)務指導方面，五原縣醫(yī)保辦對定點醫(yī)療機構工作人員加強了業(yè)務指導，尤其是強化了對醫(yī)保管理服務軟件系統(tǒng)的熟練程度，借助“走出去”、“請進來”的培訓方法大幅度提高了定點醫(yī)療機構工作人員的業(yè)務水平。另外，五原縣醫(yī)保辦還出臺了醫(yī)保人員住院管理流程等政策，規(guī)范了醫(yī)保人員的管理程序，并認真開展醫(yī)保費用稽核工作，協(xié)同藥監(jiān)局、物價局、工商局等部門定期不定期檢查藥品質量與價格，保障了醫(yī)保工作順利、有效的開展。
作為民生建設的關鍵環(huán)節(jié)之一，醫(yī)保管理工作的重要性隨著新醫(yī)改的實施得到了進一步的凸顯，然而目前在醫(yī)院醫(yī)保管理方面還有所欠缺，存在管理制度不健全、人員崗位職責未明確等問題。新醫(yī)改背景下醫(yī)保管理工作需要向多樣化、嚴格化方向發(fā)展，這對醫(yī)保辦提出了更高的要求，對于醫(yī)院醫(yī)保辦而言要注意合理結合醫(yī)保與醫(yī)療兩方面的管理。以往的醫(yī)保工作往往開始于治療結束之后，不僅容易產生經濟糾紛，而且難以保證醫(yī)?；鸬耐咨剖褂茫虼酸t(yī)院醫(yī)保辦要積極主動的圍繞臨床醫(yī)療提供服務，在政策、知識宣傳和培訓指導的同時還好提前介入，以掃清結算障礙。另外，醫(yī)院醫(yī)保辦還需認真分析醫(yī)保政策對醫(yī)院的影響，積極開展新技術、疾病譜的統(tǒng)計分析工作，以便于為醫(yī)院的經營決策提供參考。
結束語：
在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保辦承擔著更大的責任，同時也面臨著更大的挑戰(zhàn)，因此要在傳統(tǒng)的職能與作用基礎上進一步拓展，將工作重心放在創(chuàng)新機制上面，以適應新醫(yī)改精神的要求，實現(xiàn)醫(yī)保工作的新跨越。
