市場競爭的日趨激烈，各級醫(yī)療機構(gòu)所面臨的形勢越來越嚴峻，醫(yī)院經(jīng)營管理也面臨著重大挑戰(zhàn)。為適應市場經(jīng)濟的客觀要求，醫(yī)院必須不斷提高自身的競爭力。而提高競爭力除了靠醫(yī)療技術(shù)和服務外，經(jīng)營理念也是非常重要的方面。依法規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動，控制醫(yī)院成本、降低醫(yī)療費用、減輕群眾經(jīng)濟負擔，是新時期醫(yī)院的責任和義務?，F(xiàn)代醫(yī)院加強成本核算，已成為迫在眉睫的當務之急。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎工作，核算工作的深度與層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。
一、目前醫(yī)院成本核算工作存在的常見問題
（一）醫(yī)院成本核算制度不健全，成本核算的基礎較差
制定醫(yī)院成本核算制度是做好成本核算與管理工作的重要條件?，F(xiàn)行的“醫(yī)院會計制度”并未對成本核算做出具體規(guī)定，不能滿足成本核算的要求，使成本核算受到了影響。另外，由于長期受衛(wèi)生事業(yè)單位的“福利性”、“計劃性”等觀念影響，使得目前公立醫(yī)院的成本意識依然薄弱，群眾對成本核算認識不足，成本核算的基礎較差。
（二）未進行事前和事中成本核算
目前大多數(shù)醫(yī)院都未實施全過程成本核算，只進行了事后成本核算。醫(yī)院的成本核算模式大多只是反映事后的成本信息，沒有進行事前的成本計劃和事中成本差異的揭示和分析，事后也沒有對成本進行考核，缺乏科學管理，即使有醫(yī)院進行事前成本預算工作，也僅僅是留于形式，并沒有起到真正預算控制，也沒有進行全程跟蹤監(jiān)督，對成本缺乏有較控制。
（三）以成本核算結(jié)果作為獎金分配的依據(jù)不公平、不合理
成本核算在一定程度上增強了職工的成本意識，按照“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則進行獎金分配，打破了資金分配上的平均主義。但是，在實施過程中往往單純以成本核算的結(jié)果作為獎金分配的依據(jù)是不公平、不合理的，容易造成科室重收入、輕質(zhì)量，引發(fā)不合理檢查、不規(guī)范收費現(xiàn)象。同時，有的科室為了降低成本，不敢引進先進設備，影響了正常業(yè)務開展和技術(shù)進步；有的科室甚至偷工減料，損害了患者的利益。另外，如果按照統(tǒng)一的成本核算模式對所有科室進行核算，并由此進行分配，將會出現(xiàn)分配上的不合理，影響部分科室職工參與成本核算管理的積極性。
（四）醫(yī)技科室、特殊臨床科室和獨立的門診科室核算尚欠合理
由于這些科室性質(zhì)不同，很難用統(tǒng)一的核算辦法對其進行核算。醫(yī)院根據(jù)不同科室的特點，首先直接確定科室收支結(jié)余的提成比例，然后再將收入按不同比例重復計入?yún)f(xié)作科室，而出現(xiàn)了交叉性收入。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點，增強了協(xié)作科室的積極性和主動性，但是包含了一定的主觀因素，出現(xiàn)了重復計算收入，導致核算結(jié)果不夠科學合理，制約了醫(yī)院科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。
（五）醫(yī)院成本核算存在死角
在成本核算的實際操作中，目前醫(yī)院的成本大多數(shù)按發(fā)生的相關性進入相應的科室，未對醫(yī)院發(fā)生的所有成本進行全方位的核算，行政管理、后勤部門、手術(shù)室及門診、急診等一些特殊部門的成本核算存在死角。主要反映在對職能管理部門沒有實行費用定額指標；對后勤服務部門沒有實行費用包干；對門診、急診費用耗材沒有實行成本核算。這在一定程度上減弱了職工的成本意識，制約了職工積極性的發(fā)揮。
（六）高層次人才短缺，核算技術(shù)落后
現(xiàn)有基層核算人員學歷低、職稱低，知識結(jié)構(gòu)單一，觀念陳舊，缺乏進行全成本核算需要的基本素質(zhì)。實施成本核算和進行成本管理，需要相應技術(shù)人員的配合和操作，但實施過程中，由于方案本身的有限性，核算資料的不完整性，以及核算人員素質(zhì)的不一致，核算方法和技術(shù)不統(tǒng)一，實施的效果不盡相同，致使成本核算結(jié)果失真。
二、關于醫(yī)院成本核算工作的一些對策建議
（一）建立健全醫(yī)院成本管理組織系統(tǒng)，完善目標成本管理
醫(yī)院應從實際出發(fā)，構(gòu)建完善的成本管理組織系統(tǒng)，制定適合自己醫(yī)院特點的成本核算制度，具體包括成本預測和決策制度、成本報表制度、成本分析制度、成本考核制度、醫(yī)院內(nèi)部價格制度、結(jié)算制度及其他有關規(guī)定，保證核算工作的正規(guī)化、制度化，保證質(zhì)量。通過成本核算工作的全面實施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)實行“目標成本”管理，讓群眾參與管理，把確定的成本目標變?yōu)槁毠さ淖杂X行動。這種內(nèi)在激勵機制對醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高具有保障和促進作用。醫(yī)院經(jīng)濟的發(fā)展是醫(yī)院經(jīng)濟管理永恒的主題，也是成本控制及管理工作的重要組成部分和目標，確立成本意識和投入產(chǎn)出意識，積極探索控制成本支出的有效途徑。
（二）加強事前和事中成本核算控制，實現(xiàn)全過程成本核算控制
事前成本核算能夠起到成本預算控制，事中成本核算控制能起到全過程跟蹤監(jiān)督不斷找出問題，事后成本核算能夠加強成本核算控制的分析，進一步找出問題并解決。三者有機結(jié)合，才是真正的成本核算，才能對成本消耗的合理性進行有效控制。醫(yī)院在實施成本管理時，要在細化、深化科室成本核算的基礎上，做好成本的分析、控制以及效益的分析工作。要根據(jù)成本分析評價的結(jié)果和標準，對人員工資、各種材料消耗、水電消耗、公務費及設備購置費實現(xiàn)事前控制。要通過對醫(yī)療服務質(zhì)量、服務態(tài)度、病人費用水平的考核，強化成本質(zhì)量的考核管理，實現(xiàn)對醫(yī)療服務全過程、全員、全方位的成本控制。
（三）成本核算必須與全面質(zhì)量管理相結(jié)合
醫(yī)療服務的質(zhì)量與成本之間互為因果關系，一般情況下，高質(zhì)量的醫(yī)療服務是建立在高成本的基礎上，但有時醫(yī)院的高成本是因為一些醫(yī)療服務質(zhì)量不好造成的。例如，醫(yī)療服務過程中發(fā)生的醫(yī)療事故加大了醫(yī)療服務成本支出；或者因醫(yī)療服務質(zhì)量不好，導致醫(yī)療服務的信譽下降，使得醫(yī)療資源不能充分利用。因此，成本的節(jié)約不能以犧牲醫(yī)療服務質(zhì)量為代價，臨床可以通過技術(shù)創(chuàng)新，提高治愈率，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率來節(jié)約成本，增強效益；通過規(guī)范工作流程，提高工作效率來降低成本，真正做到“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”。醫(yī)療質(zhì)量的高低是醫(yī)院生存的生命線，要樹立提高醫(yī)療質(zhì)量就是降低成本的觀念，實現(xiàn)成本核算與全面質(zhì)量管理相結(jié)合，在獎金分配上，要充分體現(xiàn)多勞多得、兼顧公平的原則，主動運用心理學、組織行為學的方法，努力在員工行為規(guī)范中引入一種內(nèi)在約束與刺激機制，使全體人員重視成本管理，增強效益觀念，增強醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的推動力。
（四）領導層加強成本核算認識和成本控制意識，使成本控制涉及到醫(yī)療服務全過程
目前醫(yī)院成本核算主要是為醫(yī)院內(nèi)部分配服務，是為獎金分配而進行，忽視了“醫(yī)、教、研和公益性”等方面的發(fā)展。醫(yī)院內(nèi)部，專業(yè)不同，科室性質(zhì)不同，醫(yī)療設備配置也不同。例如，內(nèi)科與外科無論是治療方法和收費標準都存在著較大差異，收入的純利潤比率也不相同；再如，影像、超聲與化驗同為輔助科室，但對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)要求不同，投入的人力成本也不同。所以不能用同一標準、同一系數(shù)來測算，其成本核算方法和成本控制措施也就不能相同。醫(yī)院應考慮各部門特殊性和本單位具體情況，借鑒其他成功經(jīng)驗，制定一套有特色的、基本合理的成本核算與成本控制方案。
（五）加強監(jiān)督力度，提高醫(yī)院經(jīng)營和管理水平，清除成本核算死角，降低管理成本
行政管理、后勤、手術(shù)室及門、急診等一些特殊部門不實行成本核算，容易造成物品資源浪費，為降低這些部門的成本費用，清除成本核算死角應主要做好以下工作：一是對手術(shù)室及門、急診等不實行成本核算的特殊部門費用耗材實行定額指標，并把指標完成情況作為業(yè)績考評和效益獎勵的考核因素；二是提高醫(yī)院管理效益，推進醫(yī)院管理的規(guī)范化、網(wǎng)絡化和科學化，提高工作質(zhì)量和效率，完成盡可能多的工作指標；三是深化后勤部門改革，本著對內(nèi)搞好保障、對外開放經(jīng)營的原則，對醫(yī)院食堂、洗衣房、水電維修等后勤部門，實行單獨核算、自主經(jīng)營、自負盈虧，推進后勤服務社會化，使后勤部門由管理型服務轉(zhuǎn)向經(jīng)營型服務，以減少非生產(chǎn)性成本。
（六）進行專業(yè)培訓，提高成本核算人員的綜合素質(zhì)
人才的培養(yǎng)和使用，直接關系到醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院應建立一支思想高尚、專業(yè)技術(shù)強的成本核算專職隊伍，選拔優(yōu)秀的核算專職人員參加成本專業(yè)知識培訓班學習，使其系統(tǒng)地掌握成本核算相關業(yè)務知識，加強其成本核算意識和成本管理觀念。主管部門可定期在內(nèi)部組織財務人員進行經(jīng)驗交流和問題探討，共同探索醫(yī)院成本核算的思路、程序和方法，探討解決問題的辦法。鼓勵他們在職學習、外出進修，或邀請專家來院進行集體培訓等方法，進行強化。
綜上所述，醫(yī)院成本核算是一項綜合的、復雜的、系統(tǒng)的工程。在這個新的醫(yī)療體制改革關口，成本核算已成為當前醫(yī)院管理的核心和關鍵，在醫(yī)院管理中非常重要。醫(yī)院成本核算是反映醫(yī)院工作質(zhì)量的一個重要的綜合指標，其目的是通過對醫(yī)院和醫(yī)療服務成本的核算與管理，更新醫(yī)院經(jīng)濟管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫(yī)院的社會效益，增強醫(yī)院在市場經(jīng)濟條件下的競爭能力。依法規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動，控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用、減輕群眾負擔，是新時期醫(yī)院的責任和義務。
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