1 醫(yī)院成本核算存在的問題
大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者對(duì)醫(yī)院實(shí)行成本核算認(rèn)識(shí)不足,認(rèn)為醫(yī)院在安全醫(yī)療的基礎(chǔ)上多收病人便可增加收入,成本核算可搞可不搞,由此造成在新建、擴(kuò)建和改建醫(yī)療用房以及各項(xiàng)設(shè)備投入時(shí)不計(jì)投資成本的多少和回收期的長(zhǎng)短,可見計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的觀念未改,由此種種原因而造成醫(yī)院成本核算中存在著不少問題。
①成本核算的組織機(jī)構(gòu)。目前,較普遍的做法是新成立一個(gè)機(jī)構(gòu)或部門來(lái)單獨(dú)承擔(dān)成本核算工作,財(cái)務(wù)部門無(wú)形之中只充當(dāng)了一個(gè)出納的角色。醫(yī)院有兩個(gè)獨(dú)立經(jīng)濟(jì)管理部門容易產(chǎn)生相互扯皮的現(xiàn)象。②醫(yī)院成本核算級(jí)次的確定。毫無(wú)疑問,成本核算級(jí)次劃分越細(xì),核算出來(lái)的成本就越準(zhǔn)確,越有利于控制,越有利于成本和利潤(rùn)的考核;但劃分得越細(xì),付出的管理成本也就越大。③管理費(fèi)用的分?jǐn)?。成本費(fèi)用可分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用,直接費(fèi)用很容易歸集到某一成本核算單位或成本核算項(xiàng)目上;而間接費(fèi)用的分?jǐn)倓t相對(duì)較難。目前,許多醫(yī)院對(duì)于行政部門和后勤部門發(fā)生的費(fèi)用沒有進(jìn)行分?jǐn)?房屋折舊費(fèi)也沒有計(jì)提和分?jǐn)?醫(yī)院的成本核算不是完全意義上的全成本核算。④經(jīng)營(yíng)性盈虧與政策性盈虧難以劃分。醫(yī)院在資金渠道上存在“雙軌制”,一方面由財(cái)政補(bǔ)助,另一方面由醫(yī)院按物價(jià)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)及藥品進(jìn)銷差價(jià)收入。作為醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告主表之一的資產(chǎn)負(fù)債表,其反映的是收支結(jié)余或虧損。雖然在業(yè)務(wù)收支總表上能反映業(yè)務(wù)收支結(jié)余或虧損,但不能揭示其結(jié)果是由于某項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格高低、政府補(bǔ)貼過(guò)剩或不足所導(dǎo)致的政策性盈虧,還是醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)水平、經(jīng)營(yíng)理念造成的經(jīng)營(yíng)性盈虧。由于缺乏有效可比的會(huì)計(jì)信息,造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者對(duì)醫(yī)院成本核算重視不夠,同行業(yè)間力爭(zhēng)財(cái)政補(bǔ)貼。⑤成本核算本身的復(fù)雜性。成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過(guò)程的工作,它技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大。一個(gè)綜合醫(yī)院一般有數(shù)十個(gè)不同的學(xué)科和相關(guān)的保障單位,每一學(xué)科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同。在評(píng)估對(duì)象的層次上可分為院級(jí)、科級(jí)等,在范圍和內(nèi)容上可分為不全成本和全成本。正是由于這種成本的多層性和多樣性,造成了醫(yī)院成本分?jǐn)偟膹?fù)雜和繁瑣。⑥醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)和收費(fèi)制度造成醫(yī)療成本的不可比?；跉v史原因,目前政府對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的定價(jià)相對(duì)偏低,有的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)甚至低于成本。一方面,是由于價(jià)格政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的約束;另一方面,更是由于醫(yī)院的醫(yī)療成本核算基礎(chǔ)差,影響了醫(yī)療服務(wù)的按成本定價(jià),造成醫(yī)療項(xiàng)目收入和成本的不可比。這種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分和層次等級(jí)的不同,使按醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算過(guò)于復(fù)雜和繁瑣,收入與成本不易配比,導(dǎo)致醫(yī)療成本在項(xiàng)目或病種上不易測(cè)算和比較。
2 醫(yī)院成本核算的規(guī)范管理
成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作,加強(qiáng)成本管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要環(huán)節(jié)。在宏觀經(jīng)濟(jì)政策發(fā)生重大變化的條件下,強(qiáng)化管理、減少消耗、降低成本、提高效益,走內(nèi)涵發(fā)展之路是明智之舉。
?、俑掠^念,營(yíng)造氛圍。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)首先要帶頭更新觀念,充分重視醫(yī)院成本核算工作;醫(yī)院各部門要密切協(xié)調(diào)配合,主動(dòng)想辦法解決在工作中出現(xiàn)的問題;職能部門要大力營(yíng)造氛圍,充分調(diào)動(dòng)全體員工參與的積極性,正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院成本核算工作的重要性,明確成本核算的目的、意義、概念和內(nèi)容等,不能把成本核算僅理解為是醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)金分配的一種手段,切實(shí)使全院?jiǎn)T工在醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程中,明白和確立成本核算的概念,強(qiáng)化成本核算意識(shí),自覺培養(yǎng)開源節(jié)流、堵漏降耗的良好習(xí)慣。②建章立制,規(guī)范管理。從醫(yī)院實(shí)際出發(fā),依據(jù)財(cái)務(wù)管理,妥善解決醫(yī)療成本核算管理的運(yùn)行機(jī)制問題。針對(duì)醫(yī)院的特點(diǎn),理清管理思路,建立成本制度,健全成本核算系統(tǒng),制定各種相關(guān)政策及核算辦法等。③引進(jìn)人才,培養(yǎng)隊(duì)伍。當(dāng)前,亟需解決的是加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍建設(shè),高度重視衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理人才培養(yǎng)工作,拓寬人才培養(yǎng)渠道。要重點(diǎn)培養(yǎng)既懂經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)、會(huì)計(jì)知識(shí),又具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)技能的復(fù)合型衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理人才,必要時(shí),可通過(guò)引進(jìn)人才的辦法加快醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理人才建設(shè)的步伐。同時(shí),對(duì)現(xiàn)有財(cái)會(huì)人員積極采取培訓(xùn)和送出去學(xué)習(xí)的方式,以加速經(jīng)濟(jì)管理人才的成長(zhǎng),著力提高經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。④健全系統(tǒng),建立核算網(wǎng)絡(luò)。為了加強(qiáng)成本管理,提高經(jīng)濟(jì)效益,醫(yī)院設(shè)立了由院長(zhǎng)主持的成本核算小組,包括醫(yī)教部、政治部、院務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、信息資料科等職能部門、科室組成的核算網(wǎng)絡(luò),負(fù)責(zé)實(shí)施管理會(huì)計(jì)工作。各科室設(shè)立1名兼職核算員,協(xié)助主任對(duì)本科室的收入和支出及醫(yī)護(hù)人員的工作量進(jìn)行核算,使成本核算工作規(guī)范化、制度化。在落實(shí)責(zé)任制的基礎(chǔ)上,采用常設(shè)機(jī)構(gòu)專人組織協(xié)調(diào)和定期集中研究決策的管理模式。⑤明確職能,進(jìn)行分級(jí)核算。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn),實(shí)施院科兩級(jí)核算體系。一級(jí)成本核算即醫(yī)院總成本核算,以醫(yī)院為核算單位,由財(cái)務(wù)科核算醫(yī)療業(yè)務(wù)的收支,實(shí)施對(duì)外報(bào)告;二級(jí)成本核算即科室分成本核算,由成本核算控制中心按職能分工負(fù)責(zé)做好一定時(shí)期的科室成本的歸集和計(jì)算,并實(shí)施對(duì)內(nèi)報(bào)告。同時(shí),要求科室內(nèi)部拉開檔次,實(shí)行三級(jí)分配。明確了科室對(duì)所管理的工作人員獎(jiǎng)懲、分配的自主權(quán)。拉開了科室之間和個(gè)人之間收入的檔次;拉開了不同崗位間的檔次,體現(xiàn)出“多勞多得,按勞分配”的原則。⑥精細(xì)分配,合理分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的繁雜,使醫(yī)療成本的構(gòu)成多樣化,導(dǎo)致分?jǐn)偀┈崱?fù)雜。醫(yī)院要實(shí)行全成本核算并準(zhǔn)確分?jǐn)偢鞣N間接成本,首先要完成各供應(yīng)保障部門和管理單位的內(nèi)部成本核算,并將其作為間接的管理成本分?jǐn)偟礁髦苯邮召M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)單位,這樣,真正意義上的全成本核算才能夠完成。其次,要善于利用先進(jìn)的計(jì)量手段實(shí)施有效分?jǐn)傓k法并加強(qiáng)管理。⑦由醫(yī)院的預(yù)、決算管理向成本核算管理發(fā)展。預(yù)、決算管理能綜合地反映醫(yī)院在完成提供醫(yī)療服務(wù)任務(wù)中的財(cái)力規(guī)模和各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的保障程度,有利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)工作的指導(dǎo),保證醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的正確使用方向,并在上級(jí)下?lián)艿慕?jīng)費(fèi)和醫(yī)院醫(yī)療收入所帶來(lái)的經(jīng)費(fèi)數(shù)額內(nèi)合理使用,實(shí)現(xiàn)收支平衡。預(yù)、決算管理雖然在一定程度上對(duì)醫(yī)院開支起到計(jì)劃調(diào)節(jié)和監(jiān)督控制作用,但在實(shí)施過(guò)程中,也存在重收入、輕支出,重追加、輕效益,重?fù)芨丁⑤p核算等問題。⑧由單純的醫(yī)院會(huì)計(jì)核算向科室統(tǒng)計(jì)核算、病種核算、醫(yī)療項(xiàng)目核算發(fā)展。隨著醫(yī)院成本管理的發(fā)展,成本核算不再僅僅是單純的會(huì)計(jì)核算方法,而是結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn),逐步向科室統(tǒng)計(jì)核算、病種核算、醫(yī)療項(xiàng)目核算等核算體系發(fā)展。⑨由不完全成本核算向全成本核算管理發(fā)展。醫(yī)院剛開始引入成本核算因其基礎(chǔ)較差,只能是不完全成本核算,許多應(yīng)計(jì)入成本的項(xiàng)目,如人員工資、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、管理費(fèi)用等均未計(jì)入成本。這種不完全成本核算制度下的成本數(shù)據(jù),因缺少重要的成本內(nèi)容而難免失真,使費(fèi)用補(bǔ)償無(wú)依據(jù),甚至導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失,也不利于相關(guān)經(jīng)濟(jì)決策。
成本核算是成本管理的基礎(chǔ),而嚴(yán)格的成本管理又是準(zhǔn)確做好成本核算的前提。作為醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出和成本形成利用的核算則是醫(yī)院核算的中心內(nèi)容,是反映和監(jiān)督醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi),加強(qiáng)醫(yī)療成本管理和實(shí)行經(jīng)濟(jì)核算制的重要手段,應(yīng)該引起重視,不斷規(guī)范,經(jīng)常管理。
參考文獻(xiàn):
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[2]劉志霞,于晨光.加大醫(yī)療成本核算力度.提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平.
