【摘要】 在社會(huì)深刻變革的今天,建立完備的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是當(dāng)務(wù)之急,由此必須做好醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的全成本核算。筆者以此為基礎(chǔ),闡述北京積水潭醫(yī)院在實(shí)踐工作中的成本核算實(shí)例,試圖建立一個(gè)“目標(biāo)管理——程序安排——分級(jí)設(shè)立——時(shí)效評(píng)估”的強(qiáng)魯棒性流程框架。
【關(guān)鍵詞】 全成本核算; HIS系統(tǒng); 目標(biāo)管理
緒 論
毋庸置疑,全成本核算工作在公共醫(yī)療事業(yè)中存在著實(shí)施鴻溝。以?xún)?yōu)化服務(wù)為管理目的的財(cái)務(wù)原則失去了追求所有者權(quán)益最大化的理論機(jī)理,這就造成了財(cái)務(wù)目標(biāo)的公允失真,出現(xiàn)了所有者、經(jīng)營(yíng)者、服務(wù)群之間由于存在對(duì)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)所屬權(quán)和服務(wù)內(nèi)容界定不清導(dǎo)致對(duì)該經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)收益管理、成本管理的意識(shí)差距。這種差距造成的社會(huì)矛盾又直接反映在對(duì)現(xiàn)有公共醫(yī)療單位財(cái)務(wù)目標(biāo)的設(shè)立上,即對(duì)醫(yī)院現(xiàn)存的經(jīng)管模式是否造成了醫(yī)療服務(wù)的不公允心存猜疑。這里隱含著由于醫(yī)院在追求所有者權(quán)益最大化和公益事業(yè)服務(wù)最優(yōu)化中失去了明確制定財(cái)務(wù)目標(biāo)的公允性理論機(jī)理,造成參與各方都對(duì)現(xiàn)有財(cái)務(wù)目標(biāo)的公信力缺失,從而導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本化中只能采取追溯歷史成本的方式來(lái)確認(rèn)單元財(cái)務(wù)目標(biāo)。由于缺乏對(duì)內(nèi)生數(shù)據(jù)的有效外部評(píng)估,所以,這種追溯成本法造成了醫(yī)院缺乏對(duì)外部成本的公允校正。長(zhǎng)此以往,現(xiàn)有的全成本核算不但不能從本質(zhì)上解決財(cái)務(wù)目標(biāo)的公允失真,還可能進(jìn)一步抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生公允數(shù)據(jù)的評(píng)估體系,導(dǎo)致社會(huì)成本損失的持續(xù)加劇。
基于這樣一個(gè)現(xiàn)有的環(huán)境背景,筆者不可能描述一個(gè)完全公允的財(cái)務(wù)目標(biāo),僅僅希望通過(guò)北京積水潭醫(yī)院(下文簡(jiǎn)稱(chēng)我院)在實(shí)際執(zhí)行中的具體執(zhí)行路徑建立這樣一個(gè)基本框架:我們是否應(yīng)該在采取追溯成本法的同時(shí),把現(xiàn)有的成本核算工作從采集數(shù)據(jù)工作開(kāi)始時(shí)就匹配一個(gè)相應(yīng)的外部評(píng)估指標(biāo)區(qū)(例如利用國(guó)際評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)中以公允的財(cái)務(wù)分析方式建立一種開(kāi)放式數(shù)據(jù)中心作為現(xiàn)有財(cái)務(wù)目標(biāo)的有力修正),為日后可能基于優(yōu)化服務(wù)的財(cái)務(wù)目標(biāo)下的財(cái)務(wù)預(yù)算管理系統(tǒng)打下一個(gè)良好基礎(chǔ)。
筆者非常清楚要達(dá)到基于優(yōu)化服務(wù)的財(cái)務(wù)目標(biāo)下的財(cái)務(wù)預(yù)算管理是非常龐大的工作,就目前包括超級(jí)大國(guó)在內(nèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家都沒(méi)有真正解決這一個(gè)問(wèn)題。但是,很多國(guó)家的現(xiàn)有制度體系是有一定借鑒性的,特別是對(duì)明確了財(cái)務(wù)目標(biāo)后的公用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理非常有效。當(dāng)然,這還要在社會(huì)信用體制和行業(yè)信用界定以及部分醫(yī)療專(zhuān)有服務(wù)內(nèi)容可公允量化以后才能有效施行。但是,這畢竟給現(xiàn)有的全成本核算提供了前景光明的路徑。
周文貞、秦永方、陳瑛(2002)、王玉華(2005)、鮑學(xué)曾(2005)等人所著文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)院成本做了一些理論分析,本文試圖以北京積水潭醫(yī)院(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)的工作為例,對(duì)如何開(kāi)展全成本核算進(jìn)行分析、研究,以期拋磚引玉,在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算的實(shí)踐中共同研發(fā)出一條既符合現(xiàn)有信用特點(diǎn)又可以標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行的新路。
醫(yī)院要在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝,必須順應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展,實(shí)行全成本核算,走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。這是人所共識(shí)的。我院在北京市衛(wèi)生局、北京市財(cái)政局聯(lián)合推廣的全成本核算工作中做了近兩年,筆者從中淺述其執(zhí)行安排。
一、全成本核算前期所做的工作
(一)核算單元的基礎(chǔ)工作
我院根據(jù)全成本核算的要求重新確定了核算單元,細(xì)分了226個(gè)核算對(duì)象。因?yàn)槲以簳?huì)計(jì)基礎(chǔ)工作比較薄弱,總務(wù)庫(kù)房賬中有科室資產(chǎn)互竄情況,實(shí)行全成本核算前,我院重新核實(shí)了賬務(wù)并將所有的賬目都調(diào)整正確,完善了總務(wù)庫(kù)房計(jì)算機(jī)“易捷”管理新系統(tǒng);在財(cái)務(wù)軟件中建立各科室輔助核算賬,解決了全“成本核算”工作中科室核算時(shí)用手工查找、拆分?jǐn)?shù)據(jù)繁瑣和缺乏準(zhǔn)確性這個(gè)問(wèn)題。
(二)固定資產(chǎn)登錄
我院已有12年未全面盤(pán)點(diǎn)過(guò)固定資產(chǎn)。我院在做好計(jì)劃、預(yù)貼簽等準(zhǔn)備工作的前提下,于2005年10月28日請(qǐng)北京望?？敌趴萍脊镜耐緦?duì)護(hù)士長(zhǎng)、總務(wù)護(hù)士及各科室固定資產(chǎn)管理人員進(jìn)行了培訓(xùn),目的是讓大家了解醫(yī)院實(shí)行全成本核算的意義,讓成本核算理念深入人心。為了使醫(yī)院成本核算數(shù)字準(zhǔn)確,按照計(jì)劃,于2005年10月31日到12月1日對(duì)全院的固定資產(chǎn)進(jìn)行了盤(pán)點(diǎn),并根據(jù)盤(pán)點(diǎn)情況進(jìn)行了賬務(wù)調(diào)整和處理,按照科室使用資產(chǎn)情況提取了折舊。
(三)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與改造
因我院HIS系統(tǒng)落后,導(dǎo)出的數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)室的數(shù)據(jù)有很大差異,醫(yī)院投巨資進(jìn)行了HIS系統(tǒng)建設(shè)。我院財(cái)務(wù)處給網(wǎng)絡(luò)中心提出了多條建議,目前對(duì)門(mén)、急診系統(tǒng)已經(jīng)改造完成,導(dǎo)出的門(mén)、急診數(shù)據(jù)基本符合成本核算的要求。我院財(cái)務(wù)處對(duì)導(dǎo)出的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析,找出差異所在,以便于下一步住院系統(tǒng)的建設(shè)。
(四)數(shù)據(jù)中心
數(shù)據(jù)中心從數(shù)據(jù)的采集到公用成本、人員成本的分?jǐn)偟鹊?做了很多前期準(zhǔn)備工作。伴隨著HIS系統(tǒng)的上線(xiàn)和逐步完善,醫(yī)院全成本核算的數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)越來(lái)越準(zhǔn)確,并且將對(duì)各科室的考評(píng)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持。
二、全成本核算取得的成果①
(一)優(yōu)化了數(shù)據(jù)中心
縮小了HIS系統(tǒng)導(dǎo)出的住院數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)室住院數(shù)據(jù)的差距,提高了財(cái)務(wù)分析的準(zhǔn)確性。原來(lái)從HIS系統(tǒng)導(dǎo)出的住院數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)室的住院數(shù)據(jù)每月總是相差300多萬(wàn)元,使得財(cái)務(wù)分析的數(shù)據(jù)可比性差。通過(guò)改造HIS系統(tǒng),認(rèn)真查找原因,采取有力的措施,使得HIS系統(tǒng)導(dǎo)出的住院數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)室的住院數(shù)據(jù)的差距縮小到每月幾千元,最小月份僅相差28元。
(二)強(qiáng)化了庫(kù)房管理
對(duì)出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的科室查找原因,針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題采取了相應(yīng)的措施。如2006年7月,口腔科的收益出現(xiàn)異常,經(jīng)查找原因是因?yàn)榭谇豢?、耳鼻喉科、泌尿外科和燒傷科同在中二病?領(lǐng)材料時(shí)未按四個(gè)科室分開(kāi)領(lǐng)用,口腔科的一部分支出計(jì)入其它三個(gè)科室,導(dǎo)致了這種情況的發(fā)生。目前,已要求器械科嚴(yán)格按科室最小核算單元核算,避免類(lèi)似情況的再次發(fā)生。
(三)單元性成本得到控制
通過(guò)成本核算分析,促進(jìn)了科室增收節(jié)支。對(duì)科室收入、支出進(jìn)行全面分析,重點(diǎn)關(guān)注變動(dòng)成本,對(duì)科室進(jìn)行指導(dǎo),以找出收入增長(zhǎng)點(diǎn)和成本降低點(diǎn),促進(jìn)了科室的良性發(fā)展。以矯形骨科病區(qū)2007年1-3月份為例,其表現(xiàn)如表1所示:
從表1、圖1、圖2可看出,矯形骨科病區(qū)1-2月收入在大幅度降低,而成本降低的幅度不大;2-3月收入在大幅度上升,而成本卻還在大幅度降低。成本中的85%是衛(wèi)生材料。把科室所領(lǐng)用的衛(wèi)生材料明細(xì)列于表2,可看出骨科材料所占比重較大,每月占衛(wèi)生材料的比例在64.80%左右。(表2)
針對(duì)上述情況查找原因,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有四點(diǎn):1.存在時(shí)間差問(wèn)題,收、支未完全配比上,二月份春節(jié),科室為了避免節(jié)假日衛(wèi)生材料短缺,集中領(lǐng)用衛(wèi)生材料,在科室形成二級(jí)庫(kù)存,導(dǎo)致收支不配比。2.其它科室如高干病房病人做矯形手術(shù),由于系統(tǒng)設(shè)置問(wèn)題,收入歸入高干病房,矯形科因這類(lèi)病人領(lǐng)用的骨科材料支出卻算在矯形科的支出中。3.存在漏收費(fèi)情況,如病理費(fèi)用,科室以為基本病理費(fèi)用由病理科記費(fèi)用而未記,導(dǎo)致漏費(fèi)。4.存在按項(xiàng)目收費(fèi),所用材料含在項(xiàng)目中,但所購(gòu)進(jìn)的材料進(jìn)價(jià)比項(xiàng)目還高,做一例損失一例,導(dǎo)致成本升高。針對(duì)矯形科以上所存在的問(wèn)題,我院財(cái)務(wù)處和矯形科的主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了溝通,進(jìn)一步明確了主任、護(hù)士長(zhǎng)的管理責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料的管理,并采取了相應(yīng)的措施:1.校正時(shí)間差,使收、支配比,科室不能“以領(lǐng)代耗”,用多少領(lǐng)多少,避免形成二級(jí)庫(kù)存,若當(dāng)月月底有庫(kù)存,做退庫(kù)處理,便于當(dāng)月收支配比。2.針對(duì)其它科室做矯形手術(shù)等這一類(lèi)互相提供醫(yī)療服務(wù)的行為,在將上線(xiàn)的新系統(tǒng)中重新進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置,原則是誰(shuí)付出勞動(dòng)誰(shuí)帶走收入,支出也由受益科室承擔(dān)。新系統(tǒng)未上線(xiàn)前由成本核算組手工進(jìn)行調(diào)整,以便于收支配比。3.加強(qiáng)收費(fèi)管理,明確收費(fèi)責(zé)任,避免漏收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。4.對(duì)高于按項(xiàng)目收費(fèi)的材料報(bào)給采購(gòu)部門(mén)重新招標(biāo),降低采購(gòu)成本。
三、全成本核算下的醫(yī)療服務(wù)管理
院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全成本核算工作高度重視,通過(guò)全成本核算,對(duì)潛在的采購(gòu)成本大、固定資產(chǎn)的使用效率等方面非常關(guān)注。為此,特做了以下工作:
(一)采購(gòu)中心流程
實(shí)行材料物資集中采購(gòu)供應(yīng),降低固定資產(chǎn)和流動(dòng)資產(chǎn)的采購(gòu)成本。1.可以批量采購(gòu),價(jià)格較優(yōu)惠;2.可以減少資金占用,節(jié)約采購(gòu)成本;3.可以避免浪費(fèi);4.可以減少對(duì)房屋的占用,減少庫(kù)房管理人員和管理成本。節(jié)約各種材料的各項(xiàng)開(kāi)支是經(jīng)常性的降耗活動(dòng),也是加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)管理的重要組成部分。
(二)全成本控制的顯形優(yōu)勢(shì)
我院固定資產(chǎn)占成本的比重較大,可以把控制固定資產(chǎn)投入、提高設(shè)備利用率作為降低成本的突破口,控制固定資產(chǎn)投入,提高設(shè)備利用率。
2006年6月,我院下達(dá)文件要求,全院呼吸機(jī)除ICU、CCU、創(chuàng)傷急診、內(nèi)科急診、呼吸病房之外,剩下分散在各科室的呼吸機(jī)全部集中到器械科統(tǒng)一管理。器械科成立了呼吸組,負(fù)責(zé)這方面的工作。通過(guò)半年的運(yùn)作和數(shù)據(jù)跟蹤,筆者了解到,統(tǒng)一管理后,呼吸機(jī)的使用率得到了大幅度提高。2007年,我院根據(jù)呼吸機(jī)統(tǒng)一管理后所收到的顯著效果,把各科室使用效率不高的設(shè)備全部集中在器械科統(tǒng)一調(diào)配,提高了設(shè)備的使用效率,降低了固定資產(chǎn)的投入成本,為醫(yī)院節(jié)約了采購(gòu)成本。
結(jié)論與建議
我院通過(guò)開(kāi)展全成本核算,促進(jìn)了醫(yī)院的管理。隨著HIS系統(tǒng)的全面上線(xiàn),在進(jìn)一步加強(qiáng)多方面的成本管理的同時(shí),嘗試達(dá)到內(nèi)部數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化控制、外供擇優(yōu)篩選的財(cái)務(wù)成本管理系統(tǒng),從而實(shí)現(xiàn)“目標(biāo)管理-程序安排-分級(jí)設(shè)立-時(shí)效評(píng)估”的終極戰(zhàn)略。在此期間,筆者注意到這樣一些問(wèn)題:公允“財(cái)務(wù)目標(biāo)”是基于“單元部門(mén)”的公允數(shù)值下的,而醫(yī)院本身對(duì)某些市場(chǎng)化的產(chǎn)品、服務(wù)沒(méi)有自己的內(nèi)審評(píng)估系統(tǒng),在采購(gòu)和使用中不斷出現(xiàn)成本偏高、質(zhì)量無(wú)保證、缺乏即時(shí)制度約束等問(wèn)題。筆者希望能夠建立某種形式的行業(yè)系統(tǒng)即時(shí)溝通平臺(tái)。例如定期刊物、外部即時(shí)報(bào)價(jià)公布電子系統(tǒng)等形式。這樣既可以提高行業(yè)共識(shí),又減少了實(shí)際工作中的重復(fù)性陷落成本的損失?！?
【主要參考文獻(xiàn)】
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