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提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率，是緩解群眾 “看病難、看病貴”的關鍵措施，也是新醫(yī)改提出“強 基層、?；尽⒔C制”的重要內容。結合自治區(qū)財 政廳機關“不忘初心、牢記使命”主題教育調研工作 安排，堅持以人民為中心，保障改善民生，現就如何 提高基本公共衛(wèi)生服務項目資金使用效益，調動基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)護人員積極性，提高基層醫(yī)療衛(wèi) 生機構運行效率等問題，進行專題調研，形成調研 報告。 一、基本情況 （一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構情況 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站 點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，主要向輻射區(qū)域內的 居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，是 2009年新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來提出“強 基層”的主要陣地。截止2018年，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服 務中心160所、社區(qū)服務站946所；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院925 所、村衛(wèi)生室8913所。其中按照自治區(qū)提出的基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化 建設率達到99.2%，村衛(wèi)生室標準化建設率達到 92%?；緦崿F全區(qū)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有1所政府舉辦 的標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個行政村至少有1所政府
或集體舉辦的標準化村衛(wèi)生室。 （二）基本公共衛(wèi)生服務情況 2009年，按照國家推進基本公共衛(wèi)生服務均等 化的工作要求，自治區(qū)設立基本公共衛(wèi)生服務項 目，針對城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕 產婦、老年人、慢性病患者為重點人群，由基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構免費為全體城鄉(xiāng)居民提供最基本的公共 衛(wèi)生服務。2019年人均財政補助標準60元，各級財 政補助資金總量達到13億元。用于健康檔案、健康 教育、預防接種、 0-6歲兒童健康管理、老年人健康 管理、孕產婦健康管理、慢病患者健康管理、結核病 患者管理、精神病患者管理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生 監(jiān)督協管服務、傳染病突發(fā)公共事件報告處理等12 項內容。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制 2009年新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，自 治區(qū)以健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務體系、鞏固完善 基本藥物制度、完善穩(wěn)定長效的運行補償機制為重 點推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革。政府辦基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，實行藥品零差率 銷售后，其人員支出和業(yè)務支出等運行成本通過醫(yī) 療服務收費和政府補助補償。醫(yī)療服務收費主要通過醫(yī)療保障付費和個人付費補償。政府補助包 括人員經費等經常性補助和實施基本藥物制度、基 本公共衛(wèi)生服務等專項補助?；窘ㄔO和設備購 置經費，由政府根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展建設規(guī) 劃安排。 二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行情況 此次調研采取“點”、“面”相結合方式，全面分 析2016年、2017年、2018年三年衛(wèi)生統計年報中67 所政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心和925所政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院，共992所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行情況，同時選 取和田地區(qū)和田市、烏魯木齊市米東區(qū)、沙區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行實地調研。
（一）收入情況分析 2016-2018年，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入分別 為64.57億元、 68.89億元、 69.59億元，年均增長6%， 其 中財政補助收入占57%，說明財政補助收入是政府辦 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入的主要來源，體現了政府辦醫(yī) 職責。同時，從數據分析可以看出，醫(yī)療收入占比在 逐步增加，而藥品收入占比在減少，經座談了解，主要 得益于全民健康體檢工程的實施，以及中醫(yī)藥特色服 務等特色優(yōu)勢專科的建設，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服 務定位更加明晰，能承擔起一些一般常見病、多發(fā)病 的門診和住院診療，以及診斷明確的慢性病等特殊重 點人群的健康管理。
2016-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入情況分析表
年度
2016年
2017年
2018年
收入（萬元）
合計
615702
688922
695945
財政補助 收入
353637
393578
399094
醫(yī)療收入
105124
124612
150009
藥品收入
109003
105425
93033
上級補助 收入
28214
26393
33628
其他收入
19724
38914
20181
收入情況分析
財政補助 收入占比
57%
57%
57%
醫(yī)療收入 占比
17%
18%
22%
藥品收入 占比
18%
15%
13%
上級補助 收入占比
5%
4%
5%
其他收入 占比
3%
6%
3%
（二）支出情況分析 2016 -2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出分別為59.27億元、66.12億元、65.73億元，年均增長5%，其中： 人員支出占50%左右，藥品支出和材料支出占23%左右，其他公用經費支出約占20%。從上述數據可以 看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行成本主要在人員支出、公用經費支出和藥品材料支出三部分。
2016-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出情況表分析
年度
2016年
2017年
2018年
合計
592715
661230
657322
醫(yī)療衛(wèi)生支出
小計
584461
614785
634468
人員支出
316881
327705
340991
藥品支出
107538
105032
102651
材料支出
37942
48747
44688
非財政資 本性支出
8189
12690
11767
維修費
6450
4957
6482
其他公用 經費
107461
115654
127869
財政基建 設備補助 支出
1543
3157
443
其他支出
6711
43288
22411
（三）結余情況分析 2016 -2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支結余分別為3.5億元、 4.7億元、 6.1億元，年均增長31%，與收入增 長情況相似，結余增長較快的原因主要來源于醫(yī)療收支結余，以及財政補助結余。財政補助資金結余中，基 本公共衛(wèi)生服務項目資金的結余占到當年各級財政撥付資金的10%左右。
年度
2016年
2017年
2018年
年均增長
合計
35285
46614
60971
31%
財政補助結余
小計
13926
17067
20648
22%
其中基本公共衛(wèi)生服務項目資金結余
7530
8633
12397
28%
其他限定用途的結余
10021
6719
14057
18%
醫(yī)療收支結余
11338
22828
26266
52%
三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行與基本公共衛(wèi)生服務補助資金使用中存在的問題 （一）分級診療格局尚未形成 醫(yī)改十年以來，各方在堅持“強基層”“建機制”的基本原則下，不斷加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力、物力 的投入力度。2017年根據內地先進經驗，自治區(qū)啟動實施了“醫(yī)共體”建設，在堅持“四個不變”（資產歸屬不 變、獨立法人不變、功能不變、財政投入不變）的基礎上，通過牽頭單位統一管理“醫(yī)共體”內醫(yī)保付費、財務 預算、人事績效、藥品耗材等資源，實現“醫(yī)共體”內部人、財、物等的統一管理，破除當前衛(wèi)生行政管理體制 束縛，推進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。但從2016-2018年公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診和出院人數情 況看，公立醫(yī)院門急診人次和出院人數均呈上升趨勢，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次變化不大，出院人次 反呈下降趨勢。說明基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度尚未完全形成。
2016-2018年醫(yī)療機構診療人次情況（單位：萬人）
公立醫(yī)院
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構
門急診人次
出院人數
門急診人次
出院人數
2016年
3657
304
1989
101
2017年
3964
331
1509
77
2018年
4219
342
1953
73
年均增長
7%
6%
0.9%
-15%
（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)護人員積極性需進 一步提升 在調研中發(fā)現，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于按照公 益一類事業(yè)單位財政全額保障，醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格 執(zhí)行事業(yè)單位績效工資政策，醫(yī)療機構缺乏分配自 主權，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部開展的績效考核 流于形式，在一定程度上又出現了“大鍋飯”，干多 干少一個樣，干好干壞一個樣，多勞不能多得，優(yōu)績
不能優(yōu)酬。習總書記在全國衛(wèi)生健康大會上提出 “兩個允許”原則，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事 業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本 并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。這 給醫(yī)護人員極大鼓勵，但在自治區(qū)層面并沒有文件 明確規(guī)定，各地仍按照全額事業(yè)單位管理要求，一 些地方把落實“兩個允許”作為違反規(guī)定予以查處， 把衛(wèi)生院突破事業(yè)單位績效工資限額規(guī)定多發(fā)的
績效工資、加班費、誤餐補助等當做違規(guī)處理。如 此以來，將進一步加劇基層醫(yī)護人員流失，醫(yī)療服 務能力萎縮，患者更多涌向大醫(yī)院，加重看病難、看 病貴問題。 在調研中，我們對比分析了一所政府辦的爐院 街社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一所民辦的友好南社區(qū)衛(wèi) 生服務中心運行情況。兩所中心對口服務人群規(guī) 模相當，剔除財政對爐院街社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員 經費補助等差異化補助政策外，爐院街社區(qū)衛(wèi)生服 務中心收入近2000萬元，在職和聘用人員134人， 人均工資性收入5萬元；友好南社區(qū)衛(wèi)生服務中心 收入近6000萬元，在職150人，人均工資性收入7萬 元。兩所中心對比分析可以看出，民辦中心依靠自 力更生，健全內部績效考核制度，提高醫(yī)護人員收 入水平，更有利于調動醫(yī)護人員積極性，運行效率 更高。 （三）聘用人員增長較快、人員支出壓力較大 2016-2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平均在職人數 分別為2.97萬人、 3.33萬人、 3.27萬人，聘用人員分 別占到當年在職人數的14%、25%、23%。從我們調 研的兩所烏魯木齊市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構看，聘用人 員甚至達到50%。目前，聘用人員主要由基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構根據業(yè)務工作開展情況自行聘用，所需經 費由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自行解決。經座談了解，近 年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構大量聘用醫(yī)護人員的原 因，一是部分在編人員承擔大量的社會職能，而基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的基本公共衛(wèi)生服務和基本 醫(yī)療業(yè)務通過聘用人員完成，相應增加了基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構人員性支出負擔。二是全民健康體檢等 工作時間緊、任務量大，通過大量招用聘用人員完 成既定工作量。 （四）基本公共衛(wèi)生服務項目資金使用效益有 待提高 2016 -2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生財政補助資金結 余中，基本公共衛(wèi)生服務項目資金的結余分別為 7530萬元、8633萬元、12397萬元，占到當年各級財
政撥付資金的10%左右。經座談了解，基本公共衛(wèi) 生服務項目資金結余的主要原因有兩種：一是部分 地區(qū)撥付資金進度慢，到年底基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尚 未形成支出；二是部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對項目資 金的使用范圍不明確，自治區(qū)制度規(guī)定基本公共衛(wèi) 生服務項目資金可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經常性 支出，各地對經常性支出的范圍不甚了解，缺乏會 計賬務處理經驗，存在諸多顧慮，寧愿將資金結余， 不至于被審計等部門鑒定為違規(guī)使用資金?；?公共衛(wèi)生服務項目在執(zhí)行過程中存在的問題，一是 工作任務量核定缺乏信息化支持。衛(wèi)生行政部門 核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基本公共衛(wèi)生服務工 作，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部考核醫(yī)護人員基本 公共衛(wèi)生服務量，考核手段單一，缺少信息化支持， 很難實現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。二是基本公共衛(wèi)生 服務項目實施效果有待提升。雖然基本公共衛(wèi)生 服務項目人均財政補助標準逐年提高，但城鄉(xiāng)居民 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的基本公共衛(wèi)生服務認 可度、滿意度不高。 （五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力有待提升 通過對比2017年、2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和 醫(yī)院的門診和住院次均費用情況可以看出，2018年 為切實解決因病返貧、因病致貧問題，自治區(qū)不斷 完善醫(yī)療保障制度體系建設，建立了“基本醫(yī)保+大 病保險+醫(yī)療救助+貧困人口補充醫(yī)療保險”的多層 次醫(yī)療保障制度，通過加大對醫(yī)療救助的補助力 度，以及一站式結算和先診療后付費制度的實施， 城鄉(xiāng)居民在基層看病的次均費用呈下降趨勢，而且 明顯低于醫(yī)院次均費用水平。但結合就診人次看， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診人次卻呈下降趨勢，說明 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本醫(yī)療服務水平仍然不能 滿足城鄉(xiāng)群眾基本就醫(yī)需求，患者更加愿意選擇去 醫(yī)療水平更高的縣級以上醫(yī)療機構看病。因此，必 須堅持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi) 生服務同步發(fā)展，使患者愿意到基層看病就醫(yī)，降 低患者就醫(yī)負擔，解決大醫(yī)院人滿為患問題。
四、下一步改革措施及思考 （一）大力推進“醫(yī)共體”建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi) 生機構服務能力 根據其他省區(qū)的經驗，推進“醫(yī)共體”建設是推 進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推進分級診療制度建設 的有效形式，從調研情況看，各地不同程度開展了 “醫(yī)共體”建設，但以松散型的“醫(yī)共體”為主，建議 由自治區(qū)衛(wèi)建委牽頭，從自治區(qū)層面大力推進緊密 型“醫(yī)共體”建設，將“醫(yī)共體”建設納入2019年自治 區(qū)醫(yī)改重點工作，力求年底前每個縣有一個緊密型 “醫(yī)共體”，在“醫(yī)共體”內實現人員流動，促使優(yōu)質 醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。自治區(qū)財政在安排對基層醫(yī) 療衛(wèi)生機構和公立醫(yī)院改革改革補助資金時，將 “醫(yī)共體”建設情況作為資金分配的一項因素，將 “醫(yī)共體”建設落到實處。 （二）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制，調動醫(yī) 護人員積極性 調研中發(fā)現，米泉古牧地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照“兩 個允許”的原則，將醫(yī)療收支差額用于人員獎勵，打 破體制壁壘，調動醫(yī)護人員的積極性，建立多勞多 得的薪酬分配機制，從事基本公共衛(wèi)生服務人員每 月在領取事業(yè)單位績效工資基礎上，可增加500元 左右的收入，醫(yī)護人員的積極性明顯提高。 因此，在堅持政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主的 前提下，為推動建立保障與激勵相結合的運行新機 制，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行活力。建議按照國 家2019年醫(yī)改重點工作提出的允許有條件的地方 既實行財政全額保障政策，又落實“兩個允許”要 求，將此項工作列為2019年自治區(qū)醫(yī)改重點工作內
容，積極鼓勵各地探索創(chuàng)新，落實“兩個允許”的原 則。對于財政專項補助資金仍按規(guī)定用途，用于基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運轉和事業(yè)發(fā)展。 （三）強化基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理，提 高資金使用效益 在資金管理方面。為進一步做好基本公共衛(wèi) 生服務項目資金管理，建議根據中央2019年即將制 定下發(fā)的基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理辦法，結 合自治區(qū)實際，由自治區(qū)財政廳牽頭研究制定自治 區(qū)資金管理辦法，明確基本公共衛(wèi)生服務項目補助 資金的使用范圍，主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經常 性支出，同時明確經常性支出包括人員經費、業(yè)務 經費、藥品支出和其他支出?；窘ㄔO、設備購置 和人才培養(yǎng)經費由財政部根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 發(fā)展規(guī)劃統籌安排。 在強化績效管理方面。加強信息化建設，鼓勵 各地探索核定14項基本公共衛(wèi)生服務項目的服務 成本，衛(wèi)生健康主管部門根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提 供的服務量和群眾的滿意度，核算基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構財政補助資金。 在項目執(zhí)行方面。探索建立城鄉(xiāng)居民健康管理 信息系統，從自治區(qū)層面統一推進或選取部分基本公 共衛(wèi)生服務項目管理較好的地州市，加強城鄉(xiāng)居民健 康管理信息系統建設，城鄉(xiāng)居民可以通過下載手機APP 等方式，及時了解自己獲得的基本公共衛(wèi)生服務項目 情況， 在APP系統中，導入個人體檢結果后，系統能自 動提出健康管理注意事項，強化健康教育的針對性， 提高城鄉(xiāng)居民健康意識和獲得感。 （作者單位：自治區(qū)財政廳社會保障處）
