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 要通過預(yù)算管理、成本管理和績(jī)效管 理有效拉動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。這“三駕馬 車”爭(zhēng)取做到每筆經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)有預(yù)算來源， 每件經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)有成本約束，每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)行為 均有評(píng)價(jià)考核。
實(shí)施全面預(yù)算管理 引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效能的提升
醫(yī)院預(yù)算管理的主要任務(wù)之一，即 “合理編制預(yù)算，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)資金”，是 以財(cái)務(wù)預(yù)算為前提，以資金管理和成本管 理為重點(diǎn)，把發(fā)揮現(xiàn)有資金效益最大化作 為理財(cái)目標(biāo)，并滲透到醫(yī)療經(jīng)營(yíng)體系中。 一是全面預(yù)算管理開展前期準(zhǔn)備，根 據(jù)以前年度的數(shù)據(jù)測(cè)算相關(guān)定額、計(jì)算內(nèi) 部服務(wù)價(jià)格、理順各部門歸口管理內(nèi)容， 建立項(xiàng)目庫(kù)并將其準(zhǔn)確分類。 二是建立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體 系，建立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，明確預(yù)算 編制機(jī)構(gòu)為財(cái)務(wù)科，建立預(yù)算監(jiān)督機(jī)構(gòu)， 建立預(yù)算考評(píng)機(jī)構(gòu)，黨政聯(lián)席會(huì)審批決定 年度全面預(yù)算，發(fā)文明確預(yù)算執(zhí)行責(zé)任， 由院長(zhǎng)、醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、后勤部門 分層次負(fù)責(zé)。 三是建立全面預(yù)算管理制度體系與 全面預(yù)算管理實(shí)施具體辦法。 三是明確年度預(yù)算實(shí)施方案及計(jì)劃， 組織預(yù)算協(xié)調(diào)與匯總編制工作，進(jìn)行預(yù)算 執(zhí)行、分析。 全面預(yù)算實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院資源優(yōu)化配置、 提高了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效能和績(jī)效的科學(xué)管理 方法，醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是強(qiáng)化醫(yī)院 內(nèi)控、改善運(yùn)營(yíng)效率的有效舉措。
成本管理與控制工作是醫(yī)院經(jīng) 營(yíng)的有效途徑
醫(yī)院一直把成本管控作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng) 管理方面的核心工作來抓，并通過全成本 或準(zhǔn)成本方式核算的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院的 科室績(jī)效薪酬考核中。在資產(chǎn)規(guī)模、醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定的前提 下強(qiáng)化成本費(fèi)用管控，建立成本控制責(zé)任 制，開展科室成本核算，是變單純核算型 管理為綜合控制型管理的重要體現(xiàn)。 充分認(rèn)識(shí)到成本管控要在準(zhǔn)確及時(shí) 核算科室成本、床日成本、診次成本的基 礎(chǔ)上，逐步開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種 成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本的核算。 深入開展成本分析，將成本核算與醫(yī)院預(yù) 算管理、績(jī)效考核結(jié)合，加強(qiáng)成本控制，降 低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，努力實(shí)現(xiàn)成本最優(yōu)化目 標(biāo)。要利用好管理工具，不斷嘗試操作， 達(dá)到一定基礎(chǔ)后形成常規(guī)性動(dòng)作，不斷利 用成本分析結(jié)果指導(dǎo)成本管控工作。 在醫(yī)院成本核算主要模式應(yīng)用方面， 不完全成本核算方法，醫(yī)院應(yīng)用的較早， 直接成本能很好地歸集、匯總，設(shè)計(jì)了核 算單元，正確區(qū)分利潤(rùn)中心與成本中心， 根據(jù)不同中心特點(diǎn)要求進(jìn)行重點(diǎn)區(qū)分核 算，并把考核結(jié)果應(yīng)用于績(jī)效管理中去。 全成本核算在2013年信息化建設(shè)更新之 后，不斷調(diào)試、完善，可提供出報(bào)表，報(bào)表 信息能夠反映核算科室成本結(jié)果。 從不同類型核算模式與方法的應(yīng)用 實(shí)踐來看，臨床醫(yī)技科室實(shí)行準(zhǔn)成本核算 的管理模式，成本分固定成本與不可控變 動(dòng)成本，可控變動(dòng)成本3項(xiàng)體現(xiàn)，固定成 本反映在房屋面積使用成本、一般設(shè)備使 用成本和專用設(shè)備使用成本。 變動(dòng)成本分不可控與可控兩塊，對(duì)可 控的變動(dòng)成本做為績(jī)效考核的關(guān)鍵指標(biāo)， 進(jìn)行100%的考量。后勤保障部門實(shí)行有 償服務(wù)和目標(biāo)成本控制核算模式。工時(shí) 制核算班組績(jī)效，結(jié)果列入被服務(wù)科室成 本。職能管理部門實(shí)行定編定員和目標(biāo) 成本控制核算模式，應(yīng)用基數(shù)預(yù)算法與彈 性預(yù)算法對(duì)成本中心進(jìn)行可控成本的目 標(biāo)控制。 通過業(yè)務(wù)支出管理支撐醫(yī)院成本管 控工作。業(yè)務(wù)支出是醫(yī)院在開展醫(yī)療服 務(wù)及其他活動(dòng)過程中發(fā)生的資產(chǎn)、資金耗 費(fèi)和損失。管理重點(diǎn)是損失，存在浪費(fèi)的 項(xiàng)目應(yīng)先行控制，后是費(fèi)用類的，可支可 不支的盡量做好把控，成本是最后要求管
理的，盡量在保障質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上節(jié) 約支出。通過事前審批、事后監(jiān)督，嚴(yán)格 控制成本費(fèi)用。在業(yè)務(wù)支出管理要點(diǎn)把 握上，建立健全業(yè)務(wù)支出管理制度和崗位 責(zé)任制；要求各項(xiàng)支出符合相關(guān)規(guī)定；健 全業(yè)務(wù)支出的申請(qǐng)、審批、審核、支付等管 理制度，明確支出審批權(quán)限、責(zé)任和相關(guān) 控制措施；建立重大支出集體決策制度和 責(zé)任追究制度；加強(qiáng)業(yè)務(wù)支出審核控制。 重視成本核算，逐步實(shí)行全成本核 算，強(qiáng)化精細(xì)化管理。 開展人力成本、管理費(fèi)用、收入結(jié)構(gòu) 調(diào)整、藥品、衛(wèi)生材料、其他材料、醫(yī)保費(fèi) 用、車輛費(fèi)用的控制，是提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效 益管理的重點(diǎn)和關(guān)節(jié)點(diǎn)。 降成本的有效渠道包括削減人力成 本，引進(jìn)可用人才，建立約束機(jī)制；削減機(jī) 構(gòu)臃腫成本；削減固定資產(chǎn)成本；削減采 購(gòu)成本；削減日常費(fèi)用支出成本；削減交 通車輛成本；控制病人欠費(fèi)和漏收醫(yī)療收 入；建立品牌科室效應(yīng)；擴(kuò)大業(yè)務(wù)收入降 低單位成本。 成本控制難點(diǎn):藥品衛(wèi)生材料及庫(kù)存 物資的控制。材料浪費(fèi)與流失，對(duì)材料的 流向不清楚，要求根據(jù)需要發(fā)放，通過收 支比來限制科室超限領(lǐng)用。藥品實(shí)行總 量控制，把藥占比控制在合理的范圍內(nèi)， 合理用藥，防止濫用抗生素，達(dá)到用藥安 全。對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行專項(xiàng)管理，制訂 高值醫(yī)用耗材管理表格。醫(yī)院強(qiáng)化二級(jí) 庫(kù)管理，把手術(shù)用材納入藥房管理，使用 通過開處方方式核銷。強(qiáng)化采購(gòu)環(huán)節(jié)管 理，嚴(yán)格按照集中招標(biāo)采購(gòu)原則采購(gòu)藥 品、衛(wèi)生材料。對(duì)未納入集中采購(gòu)的醫(yī)用 耗材和醫(yī)療器械，醫(yī)院按照不同學(xué)科組織 招標(biāo)、詢價(jià)、議價(jià)，以降低采購(gòu)成本。 成本控制不只是財(cái)務(wù)部門的工作，臨 床醫(yī)藥護(hù)技人員才是真正的控制主力。 這就需要財(cái)務(wù)部門及時(shí)、準(zhǔn)確向臨床醫(yī)藥 護(hù)技人員提供成本報(bào)表、成本資料等信 息，甚至向其匯報(bào)醫(yī)院不良的財(cái)務(wù)狀況、 成本控制的嚴(yán)峻形勢(shì)，引導(dǎo)其增強(qiáng)成本控 制的意識(shí)、掌握成本發(fā)展變化的趨勢(shì)、找 出成本控制的途徑和辦法。通過運(yùn)用科 室成本核算的經(jīng)濟(jì)杠桿作用控制藥品、衛(wèi) 生材料、醫(yī)療消耗品等消耗，減少醫(yī)療服 務(wù)項(xiàng)目總成本，進(jìn)行預(yù)算、核算，嚴(yán)格控制 費(fèi)用支出，落實(shí)到各環(huán)節(jié)及其責(zé)任人。
建立以可控成本核算為基礎(chǔ)的 工作量計(jì)提、綜合目標(biāo)質(zhì)量扣罰 式的績(jī)效工資核算模式
內(nèi)部績(jī)效考核體系涵蓋多個(gè)指標(biāo)，績(jī) 效管理涉及多專業(yè)、多學(xué)科，不能僅靠一 個(gè)部門完成，需按照“誰管理，誰考核”原 則，由財(cái)務(wù)科績(jī)效管理人員協(xié)助職能科室 開展，對(duì)可控成本與不可控成本區(qū)分核 算，參考護(hù)理時(shí)數(shù)的工作量提獎(jiǎng)核算，加 上各項(xiàng)KPI關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)量扣罰，從多要素 上進(jìn)行核算各單元的績(jī)效工資。主要分 為效益工資與效率工資兩部分：效益工資 = 【（科室有效收入-固定支出-現(xiàn)行工資不可控變動(dòng)支出）×提獎(jiǎng)比例-可控變動(dòng) 支出】×績(jī)效系數(shù) 效率工資=床日提獎(jiǎng)+住院人數(shù)提獎(jiǎng) =床占日×護(hù)理時(shí)數(shù)系數(shù)×提獎(jiǎng)單價(jià)+ （入院人數(shù)+出院人數(shù)） /2×提獎(jiǎng)單價(jià) 績(jī)效工資=效益工資+效率工資+單 項(xiàng)補(bǔ)助-量化考核扣罰款-發(fā)展基金-科 室經(jīng)費(fèi)-質(zhì)量缺陷扣罰款 確認(rèn)科室人員職級(jí)系數(shù)，正高級(jí)1.3、 副高級(jí)1.2、中級(jí)1.1、初級(jí)系數(shù)為1。核 算出科室的醫(yī)生職級(jí)數(shù)和護(hù)理職級(jí)數(shù)，再 根據(jù)人數(shù)占比30%，職級(jí)數(shù)占比70%，對(duì)醫(yī) 生與護(hù)理加權(quán)算出醫(yī)生績(jī)效系數(shù)和護(hù)理 績(jī)效系數(shù)，進(jìn)行醫(yī)療與護(hù)理分配。 醫(yī)生績(jī)效工資=科室績(jī)效工資×醫(yī) 生績(jī)效系數(shù)（醫(yī)生人數(shù)*0.3+醫(yī)生職級(jí)系 數(shù)*0.7） 護(hù)理績(jī)效工資=科室績(jī)效工資×護(hù) 理績(jī)效系數(shù)（護(hù)理人數(shù)*0.3+護(hù)理職級(jí)系 數(shù)*0.7） 醫(yī)院通過成立“六大推手”即六大考 核組：行政風(fēng)紀(jì)組、醫(yī)療組、護(hù)理組、控感 組、藥技組和后勤組對(duì)綜合目標(biāo)缺陷進(jìn)行 考核扣罰，考核組對(duì)量化目標(biāo)管理實(shí)行質(zhì) 量缺陷扣分，每分按一定金額扣罰相應(yīng)科 室績(jī)效工資。關(guān)鍵指標(biāo)如醫(yī)療糾紛賠償 金扣罰，病案質(zhì)量扣罰，門診處方扣罰，藥 占比等扣罰直接在核算完的績(jī)效工資后 落實(shí)，以強(qiáng)化執(zhí)行力度，來保障醫(yī)療質(zhì)量 與安全?；?ldquo;藥占比”指標(biāo)作為相對(duì)數(shù) 的局限性，在專項(xiàng)績(jī)效考核中引入“次均 費(fèi)”指標(biāo)，更加真實(shí)地反映了科室的合理 用藥情況。藥占比及次均費(fèi)雙下降，為患 者減輕了費(fèi)用。在臨床醫(yī)技科室設(shè)有“四 大金剛”：即質(zhì)量控制主管、院感控制主 管、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)主管和培訓(xùn)主管。 （作者單位：山東省巨野縣人民醫(yī)院）