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●田瑞雪 

在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級制度將其劃分為 ：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要面向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民，肩負(fù)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩項(xiàng)職能。在目前，新醫(yī)改推行的分級診療模式下承擔(dān)著首診、轉(zhuǎn)診等重要職責(zé)。為了打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式，國家要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行“藥品零差率”制度，從此減少了一項(xiàng)主要收入，藥品也從以前的一個利潤中心轉(zhuǎn)變成了一個成本中心，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，加強(qiáng)藥品庫存管理就是意味著對藥品成本的管理。而零庫存的管理模式作為一種先進(jìn)的存貨管理理念被醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者們所青睞，并逐步運(yùn)用到藥品庫存管理中。本文就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零庫存管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對管理中存在的問題提出優(yōu)化建議。

一、零庫存的含義
零庫存管理最早起源于日本，在美國、歐洲等世界各地也在廣泛運(yùn)用， 本意是指在企業(yè)的生產(chǎn)過程中盡可能的減少原材料與半成品的積壓，通過實(shí)施特定的庫存控制策略，使存貨的庫存量達(dá)到最低，從而最大限度的降低其對資金的占用。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品庫存來說，通常情況下，藥品存儲分為藥庫和藥房，采購大批量的藥品存入藥庫，然后再從藥庫配送到各個藥房。而藥品零庫存管理，是將藥庫和藥房合二為一，藥品采購后不入藥庫， 直接配送到藥房。以某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，不設(shè)藥庫，即不保存經(jīng)常性庫存，而是以中藥房、西藥房和各社區(qū)服務(wù)站為部門設(shè)藥房，各藥房以滿足患者臨床用藥需求為導(dǎo)向來制定藥品采購計劃。對藥房的庫存量控制在最優(yōu)水平，從而通過最小的資金成本占用來實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

二、藥品零庫存管理意義
( 一) 提供工作效率
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零庫存管理，通過 HIS（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng) ) 動態(tài)、有效地管理藥品購、銷、存各個環(huán)節(jié)，優(yōu)化庫存結(jié)構(gòu)，提高藥品采購和使用效率和管理績效。藥房和藥庫的合二為一， 減少了藥品的雙重維護(hù)和盤點(diǎn)， 減少了領(lǐng)藥發(fā)藥次數(shù)，提高了工作效率，降低了工作量，尤其降低了中草藥養(yǎng)護(hù)工作量和工作中的勞動強(qiáng)度， 把藥師從繁重的工作中解放出來，可以使藥師有更多的時間和精力放在加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理上，配合醫(yī)師指導(dǎo)患者安全合理用藥，從而進(jìn)一步拓展藥師的服務(wù)范圍，真正發(fā)揮其價值作用， 集中更多的精力進(jìn)行臨床藥學(xué)研究工作，為確保滿足患者用藥需要、用藥安全，開展全程化藥學(xué)服務(wù)。
( 二 ) 減少資金占用， 加快資金周轉(zhuǎn)速度
藥品零庫存管理特點(diǎn)是少量多次，壓縮藥品庫存量，降低藥品庫存成本，提高藥品周轉(zhuǎn)率，從而減少藥品對流動資金的占用，加快流動資金周轉(zhuǎn)速度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限的資金得到有效的運(yùn)用。
( 三 ) 降低藥品的管理成本和儲存成本
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量采購藥品需要占用大量的藥庫空間，由于藥品是特殊商品，對其儲存的溫度和濕度都有較高的要求，這些都需要持續(xù)投入較高的管理成本 。又如藥品的存儲成本， 包含藥庫藥房的攤銷成本，存儲藥品的貨架成本，搬運(yùn)設(shè)備成本，藥庫的維護(hù)成本，藥庫管理人員的薪酬等等。實(shí)行藥品零庫存管理，藥庫和藥房合二為一，節(jié)省了倉儲空間，大大壓縮了與藥庫相關(guān)的成本，節(jié)省了人工成本和時間成本，同時減少用于設(shè)置藥庫和維護(hù)藥庫的資金占用，使有限的資金得到合理高效的使用。
三、零庫存管理現(xiàn)狀
( 一) 藥品采購計劃
以某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，自藥品采購執(zhí)行政府指令以來，藥品采購由政府集中招標(biāo)、統(tǒng)一采購。中心在制定藥品采購計劃時，是各藥房自主上報購藥計劃，由專人接收后，通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)，供貨商接收訂單，及時配藥送貨。中心采購只對計劃報出時間上做了統(tǒng)一規(guī)定，缺乏對采購數(shù)量控制?？梢钥闯鏊幤凡少彌]有審批制度，采購數(shù)量只憑計劃人員的臆想猜測，往往與實(shí)際脫節(jié)，同時，接收采購計劃人員僅起到上傳采購數(shù)量和品種的作用，結(jié)果只能是藥品采購計劃，而未能做到去

計劃采購。原因在于各藥房向中心上報購藥計劃時，從 HIS 中調(diào)出藥房庫存信息，目測到某種藥品的庫存量小就呈報，對庫存量大小的判斷只是憑感覺， 這種做法缺乏科學(xué)合理依據(jù)， 帶有很大的隨意性，不僅造成了極大的資金浪費(fèi)，而且還會出現(xiàn)一些季節(jié)性用藥量大而庫存不足的問題。
( 二 ) 藥品入庫與銷售
藥品零庫存管理，將藥庫和藥房合二為一。藥品到貨后，入庫人員根據(jù)供貨商開具的銷貨單，對藥品進(jìn)行入庫操作，在 HIS 中進(jìn)行藥品“直入直出”， 即只進(jìn)行一次操作便可同時生成入庫、出庫單，藥品直接由供貨商分發(fā)到各藥房，藥房人員根據(jù)入庫單核對簽收藥品后將藥品置柜管理， 進(jìn)入銷售環(huán)節(jié)，以期望滿足患者用藥需要?？梢钥闯觯霂烨皼]有財務(wù)人員審核進(jìn)貨單，在藥品進(jìn)價上缺乏監(jiān)督，藥房人員也是被動接收藥品，造成先入庫后驗(yàn)收的倒置程序，操作與管理脫節(jié)。
( 三 ) 藥品月結(jié)盤點(diǎn)
藥房藥品日常管理中，各藥房自行組織人員進(jìn)行月結(jié)盤點(diǎn) ；對盤盈、盤虧藥品，沒有經(jīng)過管理部門的審核、批準(zhǔn)，自行調(diào)整帳存數(shù)量，在各藥房盤點(diǎn)過程中缺少財務(wù)人員監(jiān)督。各藥房上報的藥品帳存數(shù)量與實(shí)存數(shù)量的差額是否真實(shí)，財務(wù)部門難以判斷。尤其在中草藥管理上，雖然制度允許其賬存數(shù)量和實(shí)物庫存可以有一定的誤差，但誤差是否在規(guī)定的范圍內(nèi)，沒有專職部門和人員跟蹤管理和監(jiān)督。造成監(jiān)管不力的原因在于，錯誤的認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)在于公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)

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技術(shù)的交流、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等等工作面，而忽略了藥品財務(wù)監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，缺乏管理意識。
( 四 ) 臨床用藥有時出現(xiàn)缺藥、斷藥現(xiàn)象
藥品零庫存管理過程中， 藥品采購頻率會增加，供應(yīng)商對臨時補(bǔ)充的小批量、不常用、利潤較少的藥品品種積極性不高，同時，受醫(yī)師用藥的傾向性和患者的不確定性因素的影響，某些藥品的不可替代性和時效性， 以及因藥品管理不善，過期藥品的存在等等造成臨床用藥有時會出現(xiàn)斷藥、缺藥的現(xiàn)象。
四、藥品零庫存管理對策
通過分析基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零庫存管理現(xiàn)狀，提出如下優(yōu)化管理建議。
( 一) 科學(xué)制定藥品采購計劃首先，利用 HIS 對藥品進(jìn)行精準(zhǔn)
的數(shù)量統(tǒng)計，合理確定藥品庫存量的上下限。庫存量上下限的設(shè)定跟藥品物流配送的及時性密切相關(guān)，如果物流配送及時，上下限的設(shè)定可以低些， 每次的采購量可以盡可能小。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，藥品庫存的上限可以設(shè)定為 7 天的藥品銷售量，下限可以設(shè)定為 3 天的藥品銷售量。當(dāng)藥品的庫存量低于下限時，HIS 進(jìn)行預(yù)警，提醒及時采購藥品，藥品采購量就是藥品上限量減去當(dāng)前庫存量的實(shí)際數(shù)。即 ：采購量 = 上限量 - 實(shí)際庫存量，確定生成采購計劃。這就避免了各藥房上報藥品采購計劃的隨意性。其次，建立藥品采購審批制，由藥房藥品采購計劃人員編制進(jìn)藥計劃單， 經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)、藥品會計、醫(yī)護(hù)代表組成的三結(jié)合審批小組審批后，確定上報購藥計劃。最后，按流程組織采購。但是，藥品零庫存管理，是一個綜合而復(fù)雜的管理模式，其核心是利用嚴(yán)格的數(shù)據(jù)管理來掌控藥品的需求變動，保持最小的庫存數(shù)量。在實(shí)際工作中，受季節(jié)變化、醫(yī)師用藥習(xí)慣、突發(fā)性事件等因素的影響，藥品的實(shí)際消耗量也隨之發(fā)生變化，也因某些藥品具有時效性或不可替代性， 當(dāng)患者不確定時， 或緊急情況有特殊需求時，未免會造成缺藥現(xiàn)象 ；因此，有必要實(shí)時對上下限進(jìn)行調(diào)整，從而在滿足患者臨床用藥需求的前提下使藥房藥品庫存量降到最低。
( 二 ) 加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督管理，提高財務(wù)分析能力
首先，規(guī)范會計基礎(chǔ)工作，認(rèn)真審核原始憑證的合法性、真實(shí)性，嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收入庫制度，及時進(jìn)行藥品入庫、退貨、消耗、調(diào)價、付款等方面的賬務(wù)處理，做好會計核算和對賬工作。強(qiáng)化內(nèi)部控制，完善藥品進(jìn)出各個環(huán)節(jié)的審核手續(xù)，對庫存藥品進(jìn)行實(shí)地盤點(diǎn)，要有會計人員參與， 掌握庫存藥品的真實(shí)情況。成立藥事管理小組，藥事管理小組成員要由醫(yī)師、藥師、藥品會計等人員組成，對藥品盤點(diǎn)結(jié)果編制盈虧分析表，分析產(chǎn)生差異的原因，明確責(zé)任，追責(zé)到人。
其次，通過 HIS 了解藥品庫存的動態(tài)流動情況， 并做好相應(yīng)的記錄， 實(shí)現(xiàn)零庫存管理意義，要求藥房每月查看藥品有效期，對近 6 個月內(nèi)到期的藥品清單提交醫(yī)師，避免藥品的積壓、過期，對超過有效期的藥品進(jìn)行及時報廢申報。統(tǒng)計損失金額，分析責(zé)任人，按規(guī)定程序進(jìn)行賬務(wù)處理。
( 三 ) 建立零庫存管理領(lǐng)導(dǎo)小組

藥品零庫存管理小組除藥事管理組成員以外，要有社區(qū)中心主管業(yè)務(wù)的主任負(fù)責(zé)全面工作，制定規(guī)章制度，定期總結(jié)臨床用藥規(guī)律，定期召開會議組織討論，分析影響藥品周轉(zhuǎn)因素，及時快速的得出臨床用藥的需求規(guī)律，將用藥清單反饋給藥品采購部門組織采購。經(jīng)過長期性的探討工作，臨床用藥缺藥、斷藥現(xiàn)象會逐步得到改善。
( 四 ) 建立量化考核指標(biāo)
在建立健全藥品管理制度基礎(chǔ)上，如何加強(qiáng)藥房庫存藥品管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作的重要組成部分之一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科學(xué)制定藥品采購計劃，一定程度上避免了藥房藥品超儲積壓或供應(yīng)不足的現(xiàn)象。為了進(jìn)一步跟蹤庫存藥品管理過程，引入藥品零庫存管理量化指標(biāo)， 建立量化指標(biāo)考核制度，更加有利于加強(qiáng)藥房庫存藥品內(nèi)部控制，對實(shí)施藥品零庫存管理績效考核制度，做到獎懲分明，提供有力的財務(wù)管理數(shù)據(jù)。
1.藥品積壓率。積壓藥品是指自藥品采購到入庫后 6 個月及以上尚未使用的藥品。用藥品積壓率指標(biāo)來考核藥房藥品積壓程度，該指標(biāo)的大小說明藥房庫存藥品是否合理，有無超儲積壓現(xiàn)象，反映超儲積壓程度，給藥房藥品管理人員提出警示。
計算公式 ：藥品積壓率 = 藥品積壓種類（或金額）÷ 庫存藥品品種數(shù)
（或金額）×100%
藥品積壓率指標(biāo)的設(shè)定為藥房庫存藥品的管理提供了量化指標(biāo)考核控制依據(jù)，該指標(biāo)不得高于 0.5%。制定考核辦法，分別計算中心各藥房藥品積壓率，每月計算一次，各藥房縱

向比較各期該指標(biāo)大小，對指標(biāo)偏大的月份進(jìn)行分析，在藥事管理小組會議上組織討論，找出管理過程中的問題，同時，將各藥房之間進(jìn)行橫向比較，組織學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，評比出藥品管理經(jīng)驗(yàn)豐富、管理效率高的藥房， 樹立榜樣，相互學(xué)習(xí)，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品管理整體水平為目的， 達(dá)到既降低藥品占用資金的額度，又能滿足臨床用藥需求，取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
2.藥品報損率。報損藥品是指破損、變色、發(fā)霉、蟲蛀、過期失效等質(zhì)量不合格藥品，一律歸為報損藥品， 進(jìn)行報廢處理。藥品管理過程中，為避免藥品破損，尤其對針劑的管理， 臨床醫(yī)護(hù)人員要輕拿輕放，謹(jǐn)慎操作。藥房人員在管理過程中，要加強(qiáng)責(zé)任心，重點(diǎn)保護(hù)易破易損藥品的存放地點(diǎn)安全，不易亂動。對易變色、發(fā)霉、蟲蛀的藥品，要加強(qiáng)存儲空間的溫、濕度控制，使存儲空間保持在合理的溫、濕度范圍內(nèi)。藥房人員定期查看庫存藥品效期，對接近有效期藥品提示臨床醫(yī)師，在臨床需要的情況下重點(diǎn)使用，避免報廢損失。以藥品報損率來考核報損藥品程度。
計算公式 ：藥品報損率 = 藥品報損金額÷ 庫存藥品金額×100%
該指標(biāo)不得超過 0.2%。
藥品破損管理是一個防患于未然的過程管理，納入日常藥品管理工作中，盡可能降低藥品破損率。一旦發(fā)現(xiàn)過期藥品、出現(xiàn)藥品破損現(xiàn)象，藥事管理小組組織人員分析原因，建立賠償機(jī)制，落實(shí)賠償責(zé)任人。3. 藥品盤點(diǎn)符合率。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每月對藥房庫存藥品進(jìn)行定期盤點(diǎn)，然后計算出藥品盤點(diǎn)符合率，其目的是對庫存藥品保管情況進(jìn)行檢查考核。計算藥品符合率，有不少人習(xí)慣于用藥品盤點(diǎn)實(shí)存金額除以在銷藥品賬面余額。這種計算方法是不完善的，因?yàn)樗幤繁P點(diǎn)實(shí)存金額大于在銷藥品賬面余額，藥品符合率就超過 100%。藥品盤點(diǎn)不符有兩種情況，一是盤點(diǎn)金額小于賬面余額，是由于藥品管理不善造成的破損或多發(fā)藥錯誤造成的。另一種情況是盤點(diǎn)金額大于賬面余額，這主要是少發(fā)藥錯誤造成的，所以，正確的藥品盤點(diǎn)符合率的計算公式為 ：藥品盤點(diǎn)符合率
=100%±（ 在銷藥品賬面余額 - 藥品盤點(diǎn)實(shí)存金額）÷ 在銷藥品賬面余額
×100%。計算藥品符合率，有助于藥

品庫存管理績效考核，只有在庫存藥品賬實(shí)相符時，藥品庫存管理績效達(dá)到最高，對減少藥房人員發(fā)藥錯誤起到有效控制，保證每位患者用藥量準(zhǔn)確無誤發(fā)揮有效監(jiān)督作用。
以上藥品庫存管理量化指標(biāo)，簡單而實(shí)用。一是便于考核，二是有利于督促各藥房加強(qiáng)藥品庫存管理，在中心各藥房間建立管理競爭機(jī)制，可以從主觀上去降低藥品損失，避免資源浪費(fèi)，保護(hù)國家財產(chǎn)安全的同時又能滿足臨床用藥需要，維護(hù)百姓健康。從各指標(biāo)的內(nèi)涵看，指標(biāo)的考核運(yùn)用， 既相互獨(dú)立，又相互聯(lián)系，只有加強(qiáng)對庫存藥品各個環(huán)節(jié)的綜合管理，才能改變藥品零庫存管理現(xiàn)狀，達(dá)到藥品零庫存管理的現(xiàn)實(shí)意義。
完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零庫存管理，是一項(xiàng)長期而艱巨的動態(tài)管理過程，增強(qiáng)財務(wù)部門對藥品的監(jiān)督

管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢。財務(wù)作為一個對藥品管理起監(jiān)督作用的部門， 在保證醫(yī)療服務(wù)工作的基礎(chǔ)上，具有降低藥品儲存成本， 減少藥品浪費(fèi)， 提高流動資金周轉(zhuǎn)速度等方面發(fā)揮其特有的作用。要實(shí)現(xiàn)財務(wù)部門對藥品的監(jiān)督管理需要多方面配合，提高會計人員職業(yè)素質(zhì)，縝密的審計思維及技術(shù)指導(dǎo)等等，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。同時，我們也必須清楚地認(rèn)識到，藥品零庫存管理模式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用的前提是應(yīng)滿足其正常的臨床用藥需求，為避免出現(xiàn)本末倒置現(xiàn)象， 醫(yī)技人員必須堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 不斷改革，不斷創(chuàng)新，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的藥品零庫存管理。
作者單位 天津市東麗區(qū)萬新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心