長沙市芙蓉區(qū)財政局/劉孟乾
一、調(diào)查背景
近年來，根據(jù)我國醫(yī)療該體制改革的總體要求，公立醫(yī)院正逐步推進醫(yī)藥分開，改革以藥補醫(yī)機制，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三元渠道逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和政府補助二元結(jié)構(gòu)。由于公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和政府的有力規(guī)制，公立醫(yī)院在資源配置的權(quán)力、渠道和市場化競爭手段方面均受到很大限制，無法真正采取市場經(jīng)濟行為參與競爭，但其服務(wù)耗費的補償卻主要來自醫(yī)療市場。時勢要求公立醫(yī)院必須以社會效益為根本點，以經(jīng)濟效益為驅(qū)動力，尋找新的管理手段，加強公立醫(yī)院成本管理，提高公益服務(wù)水平，謀求公立醫(yī)院綜合效益。價值鏈分析作為一種戰(zhàn)略分析工具，用來研究公立醫(yī)院的各成本價值活動及其相互之間的關(guān)系，有利于從戰(zhàn)略角度加強對醫(yī)院成本的動態(tài)管理，從而培養(yǎng)和提高醫(yī)院的核心競爭力。為此，我們選擇了公立醫(yī)院內(nèi)部價值鏈成本管理主題，對湖南省長沙市芙蓉區(qū)轄公立醫(yī)院進行了為期1個月的專業(yè)調(diào)查。
二、調(diào)查基本情況
（一）調(diào)查意義
公立醫(yī)院不同于其他醫(yī)院，由于其自身等級限定和政府的管制，其價值鏈橫向整合和縱向整合的彈性有限，使得內(nèi)部戰(zhàn)略部分可以整合的空間相對會更大。因此，在公立醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理中，內(nèi)部價值鏈分析是醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的核心，同時也為縱向和橫向價值鏈分析奠定了基礎(chǔ)。通過分析、評價內(nèi)部價值鏈各項價值活動，可以判別哪些是增值活動和非增值活動，哪些是高效活動和低效活動，哪些是重要活動和次要活動，從而幫助醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標，強化成本管理的執(zhí)行力。開展本項調(diào)查的主要意義在于：
1.有利于提高公立醫(yī)院的綜合效益
實施內(nèi)部價值鏈成本管理，旨在最大程度上降低公立醫(yī)院的成本和費用，促進醫(yī)療資源的合理配置，緩解社會上出現(xiàn)的“看病難，看病貴”的問題，為公立醫(yī)院健康有序的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。
2.有利于公立醫(yī)院進行科學管理和決策
實施內(nèi)部價值鏈成本管理，不僅能夠進行事后的財務(wù)核算，還要能夠?qū)⑨t(yī)院未來做出合理準確的預(yù)測。價值鏈分析立足于財務(wù)人員提供的會計信息，然后對這些信息進行分析，對成本進行預(yù)算，將科學有效的信息提供給管理者，幫助管理層進行科學管理與決策，提高公立醫(yī)院的管理效率。
（二）調(diào)查方法
本項調(diào)查采取以下方法：（1）問卷調(diào)查。本次共向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收問卷72份，其中有效問卷70份，問卷有效率97.22%。共向患者發(fā)放100份問卷，回收問卷56份，其中有效問卷56份，問卷有效率100%。（2）訪談法，分別對行政后勤管理人員、采購庫存管理人員及部分醫(yī)務(wù)人員進行了單獨訪談。（3）實地調(diào)研。由課題組成員對成本管理數(shù)據(jù)和醫(yī)院流程等進行實地抽樣檢查，獲取了較詳實的資料。
為了保證問卷設(shè)計更符合實際情況，調(diào)查團隊成員在設(shè)計問卷前先與區(qū)轄公立醫(yī)院相關(guān)管理人員進行座談，了解醫(yī)院醫(yī)療成本管理基本現(xiàn)狀，然后設(shè)計調(diào)查問卷，并對調(diào)查問卷反復推敲最后定稿。此外，團隊成員結(jié)合問卷分析結(jié)果，邀請了政府與醫(yī)院負責人召開了價值鏈成本管理匯報研討會，以進一步論證價值鏈分析在醫(yī)院成本管理中的作用。
（三）信息收集與處理
本次調(diào)查歷時1個月（2015年7月6日至8月6日），收集的信息主要包括：被調(diào)查對象開展醫(yī)療服務(wù)的基本狀況、組織框架、行政后勤管理制度、財務(wù)會計制度；2012-2014年的審計報告；醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)中心2012-2014年的財務(wù)報表及成本費用類明細賬等。相關(guān)數(shù)據(jù)處理和制圖制表使用Excel軟件。
（四）調(diào)查內(nèi)容
醫(yī)院內(nèi)部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈。前臺價值鏈也稱醫(yī)療服務(wù)價值鏈，后臺價值鏈也稱后勤服務(wù)價值鏈。前臺價值鏈是成本管理的關(guān)鍵，后臺價值鏈對前臺價值鏈起著支持的作用。本項調(diào)查著重以下幾個方面：
（1）患者就診情況
患者通過預(yù)約接送、入院醫(yī)療服務(wù)及離院服務(wù)這三項服務(wù)與醫(yī)院發(fā)生了交易活動和關(guān)系活動，診斷、化驗、治療、手術(shù)等醫(yī)療與服務(wù)貫穿于患者的就診過程中。本項調(diào)查擬通過問卷方式，了解患者性別、職業(yè)、收入、擇院原因等基本情況，了解患者對醫(yī)院的感知度及滿意度。
（2）醫(yī)務(wù)人員工作情況
作為醫(yī)院內(nèi)部價值鏈的一個重要角色，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身的意識和角色，積極參與到醫(yī)院的成本管理工作當中來，為成本管理出謀劃策。本次調(diào)查通過向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度問卷、進行個別訪談等方式，了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院的認同感和歸屬感、對成本管理的認識、工作積極性、個人職業(yè)發(fā)展、與患者及其他科室之間的關(guān)系等情況。
（3）行政后勤管理狀況
行政后勤作為醫(yī)院價值鏈中的輔助作業(yè)，是為醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟活動，本身并不直接產(chǎn)生價值，但行政后勤科的運行狀況會影響整個醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。減少行政后勤工作中的非價值增值環(huán)節(jié)，有助于優(yōu)化流程，促進資源的合理配置。本次調(diào)查采取訪談及實地調(diào)研的方法，了解人力資源管理、職責分配、醫(yī)院“6S”管理、規(guī)章制度及財務(wù)活動，分析后勤管理中存在的問題，以提高管理效果和效率。
三、調(diào)查結(jié)果
（一）患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果
1.被調(diào)查患者的基本情況
通過隨機發(fā)放問卷，進行分類統(tǒng)計，結(jié)果顯示：第一次來被調(diào)查醫(yī)院的樣本比重為32.14%，非首次的樣本比重為67.86%，說明樣本結(jié)果穩(wěn)定，偏差較小?；颊咦〉卦谲饺貐^(qū)內(nèi)占比為89.29%，說明服務(wù)人群主要為社區(qū)居民，另外，月收入在2000-4999元之間的患者占比66.67%，且職業(yè)多為農(nóng)民、私營業(yè)主、學生及無職業(yè)人，說明就診患者多為中低收入群體，高收入群體少。從擇院原因可以發(fā)現(xiàn)，選擇來被調(diào)查醫(yī)院就診的價值增值因素包括收費合理、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務(wù)熱情及地理位置近等；非價值增值因素包括儀器設(shè)備不夠先進、醫(yī)療技術(shù)水平不夠高、看病手續(xù)不夠簡便、就診環(huán)境一般等。
2.醫(yī)療服務(wù)滿意度情況
問卷調(diào)查結(jié)果顯示：患者對醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度比較高，認為基本滿意的占8.00%，比較滿意的占84.00%，非常滿意的占8.00%。具體而言，患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體評價集中在比較滿意，說明患者的感知價值較高。其中，感知價值最高的是服務(wù)態(tài)度，較低的是等待時間和就診環(huán)境。分析發(fā)現(xiàn)，較低的部分對于患者而言屬于非價值增值部分。另外，患者對交易活動和關(guān)系活動的感知價值都比較高。對于交易活動，患者滿意度集中在比較滿意；對于關(guān)系活動，有67.86%的人選擇來醫(yī)院就診是因為有熟悉或信任的醫(yī)生，患者滿意度集中在比較滿意。
（二）醫(yī)務(wù)人員訪談情況
與醫(yī)務(wù)人員的單獨談話發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員在成本管理的認識上具體存在如下誤區(qū)：（1）部分醫(yī)務(wù)人員成本管理意識淡薄,認為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導和財務(wù)部門負責。（2）對現(xiàn)代成本管理對象與內(nèi)容認識狹隘,認為成本管理就是簡單停留在賬務(wù)處理上，是實實在在的收支管理，并沒有意識到一切價值活動都可以作為成本管理的對象。（3）部分醫(yī)院管理者對于醫(yī)院是否需要進行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認為，由于醫(yī)院的情況特殊, 成本管理的結(jié)果不能作為醫(yī)療定價依據(jù),搞成本核算得不償失。（4）成本控制偏重于事后的反饋而對事前、事中缺乏有效的控制。
（三）后勤管理環(huán)節(jié)訪談及調(diào)研情況
通過后勤管理者訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院后勤在管理職能、計劃、管理制度、辦公信息化、人力資源投入及文化建設(shè)方面普遍存在成本浪費問題。如崗位分工不明確；缺乏整體長期規(guī)劃，辦事不分輕重緩急，整體協(xié)調(diào)性差；管理制度缺乏精細化管理，制度內(nèi)容不夠明晰，導致工作缺乏依據(jù)和標準；辦公自動化程度不高，工作效率有待提高；人員配置不合理，素質(zhì)不一，缺乏員工素質(zhì)培訓，工作閑散和忙碌兼有，存在改革的心理阻力；粗放型管理，對醫(yī)院后勤管理精細化趨勢認識的不足，成本管理意識薄弱，“6S”管理不到位。
（四）財務(wù)管理環(huán)節(jié)調(diào)研情況
財務(wù)作為醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施部分，也屬于醫(yī)院價值鏈中的輔助活動，并不直接產(chǎn)生價值，但會影響醫(yī)院的運行效率。本次實地調(diào)研范圍主要集中在以下幾個方面：成本核算方法、會計人員職責及工作規(guī)范、會計培訓、預(yù)算管理、財務(wù)信息化等。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院主要存在如下財務(wù)問題：
1.成本核算欠規(guī)范
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于成本核算基礎(chǔ)薄弱,以及認識不到位等原因,公立醫(yī)院的成本核算主要限于科室成本核算,反映的信息也以事后反映為主，事前和事中的成本預(yù)測和成本控制都未能有效開展，成本核算在成本信息統(tǒng)計、計算和間接費用分攤上也比較粗糙，成本信息的準確性不足。部分醫(yī)院績效分配是按提成法核算，由于分配比例難以精確計量對于科室間的協(xié)作收入及科室內(nèi)部的協(xié)作收入，部分科室選擇平均分配績效獎，導致醫(yī)務(wù)人員的積極性難以提高。此外，由于醫(yī)療服務(wù)項目種類繁多,且都具有很強的專業(yè)性，對管理者的綜合素質(zhì)要求較高。因此，大部分醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)項目成本和單病種成本的核算方法尚在探索中，還不能提供準確全面的項目和病種成本信息,也不能很好地為醫(yī)療服務(wù)價格制定和單病種付費制度提供更多可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
2.預(yù)算管理不到位
大部分醫(yī)院盡管制定了相關(guān)的預(yù)算管理制度，規(guī)定了預(yù)算編制的方法、預(yù)算審批流程、預(yù)算執(zhí)行與財務(wù)核算、預(yù)算分析調(diào)整及預(yù)算考核評價過程，但通過實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不同程度存在預(yù)算制度形同虛設(shè)、預(yù)算執(zhí)行不到位、預(yù)算管理比較粗糙等問題。
3.財務(wù)信息化建設(shè)較落后
目前，大多數(shù)醫(yī)院處于信息化建設(shè)的起步階段，存在手工賬與計算機賬共存或者部門之間數(shù)據(jù)核對不上等問題。部分醫(yī)院現(xiàn)在使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)系統(tǒng)并不是為醫(yī)院開展財務(wù)管理工作而專門設(shè)計的,醫(yī)療系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)大多分屬于不同的信息系統(tǒng)，各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一、兼容性較差，給數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作造成很多不便。
四、對策與建議
（一）構(gòu)建公立醫(yī)院價值鏈活動的基本框架
醫(yī)院價值鏈是指醫(yī)院內(nèi)外部價值鏈各個節(jié)點的各項活動，任何價值活動都可以為醫(yī)院帶來有形或者無形的價值。醫(yī)院外部價值鏈包括：縱向價值鏈及橫向價值鏈，縱向價值鏈即指供應(yīng)商價值鏈和患者價值鏈，橫向價值鏈即指行業(yè)中其他公立醫(yī)院的價值鏈。醫(yī)院外部價值鏈分析拓寬了醫(yī)院成本管理的范圍，使成本管理更加全面而持久。醫(yī)院內(nèi)部價值鏈是指患者在就醫(yī)過程中所發(fā)生的一切活動及為患者活動提供的一切醫(yī)療服務(wù)活動的集合，它可以幫助了解醫(yī)院、員工和患者之間的相互關(guān)系,為高層人員拓寬管理視野提供一種新的途徑。醫(yī)院價值鏈分析就是要清楚各價值活動的流程及增值與非增值環(huán)節(jié)，縮短非增值環(huán)節(jié)占用的成本，重整價值鏈以提高資源利用效率，提高醫(yī)院效益。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)邁克爾.波特價值鏈理論，構(gòu)建價值鏈活動的基本框架，具體如下圖1所示。
其中：基礎(chǔ)活動包括內(nèi)部后勤、醫(yī)療服務(wù)、外部后勤、市場營銷和離院服務(wù)。這些活動是醫(yī)院經(jīng)營活動創(chuàng)造價值的實質(zhì)過程,其中內(nèi)部后勤、醫(yī)療服務(wù)、外部后勤這三種活動是醫(yī)院直接向患者提供醫(yī)療服務(wù),為醫(yī)院帶來相應(yīng)的經(jīng)濟價值。而市場營銷、離院服務(wù)屬于醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)前后開展的經(jīng)濟活動,活動并不直接產(chǎn)生經(jīng)濟價值,但其活動可以讓醫(yī)院獲得更多的患者,擴大醫(yī)院價值鏈的規(guī)模,最終使醫(yī)院能夠創(chuàng)造更多的社會價值和經(jīng)濟價值。輔助活動包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、診療技術(shù)研發(fā)和采購。對藥品、檢驗材料、設(shè)備等的購買行為和診療技術(shù)開發(fā)的投入的目的就是為開展醫(yī)療服務(wù)提供支持性活動,它的投入可以為醫(yī)院帶來相應(yīng)的經(jīng)濟價值,而人力資源管理和醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施并不能直接產(chǎn)生價值,但其管理的好壞會影響醫(yī)院內(nèi)部各項業(yè)務(wù)流程運行的效率,因此,它們的活動屬于支持性活動。上述所有活動的順利開展，都離不開信息化平臺的支撐。
（二）加強醫(yī)療服務(wù)價值鏈成本管理
醫(yī)療服務(wù)價值鏈是醫(yī)院價值鏈中重要且特殊的部分。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程是圍繞患者開展的連續(xù)作業(yè)。醫(yī)療服務(wù)價值鏈上的各項活動無法實現(xiàn)分離，其診斷、化驗、治療、手術(shù)作為一個價值點都無法單獨產(chǎn)生價值，必須結(jié)合起來才能產(chǎn)生效應(yīng)。因此，醫(yī)療服務(wù)價值鏈價值活動的實現(xiàn)，必須通過不斷循環(huán)調(diào)試直至患者的身體狀態(tài)達到健康之后才能完成。通過對患者滿意度調(diào)查進行價值鏈分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的價值增值環(huán)節(jié)主要有:地理位置優(yōu)越、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務(wù)態(tài)度好、隱私保護好、收費合理、醫(yī)術(shù)高、看病手續(xù)簡便、標示指引清楚等。這些環(huán)節(jié)是醫(yī)院吸引患者前來就診的主要原因，也是醫(yī)院的競爭優(yōu)勢所在，對于這些環(huán)節(jié)應(yīng)該予以整合。對于那些非價值增值環(huán)節(jié)（比如：沒有重點?？啤x器設(shè)備不夠先進、等待時間較長、就診環(huán)境一般等），應(yīng)該予以清除或重新整合。
公立醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部價值鏈分析與成本管理相結(jié)合，從價值的角度入手，分析內(nèi)部價值鏈上各活動之間的關(guān)系，識別非增值活動和無效活動，重構(gòu)和優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的管理過程，實現(xiàn)價值鏈各活動間無縫隙對接，從根本上改善醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，挖掘內(nèi)部成本控制潛力。具體可從以下幾方面改進：（1）優(yōu)化就診環(huán)境，提高患者來院就診環(huán)境舒適度；（2）降低等待時間，減少患者的時間成本；（3）結(jié)合自身優(yōu)勢，發(fā)展重點?？?；（4）結(jié)合自身醫(yī)療需要考慮更換或添置醫(yī)療設(shè)備；（5）引進先進醫(yī)療技術(shù)，同時鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加系統(tǒng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓；（6）實施網(wǎng)絡(luò)門診管理，優(yōu)化醫(yī)療物資的運輸路徑，降低處方的失誤率，提高標本復核效率，實現(xiàn)臨床科室與手術(shù)科室醫(yī)療資源共享，完成醫(yī)療作業(yè)成本管理流程再造。
（三）優(yōu)化行政后勤服務(wù)價值鏈
行政后勤服務(wù)作為醫(yī)院價值鏈中的輔助作業(yè)，并不直接產(chǎn)生價值，但其運行狀況會影響整個醫(yī)院的運作效率。目前，部分醫(yī)院存在后勤管理制度缺失、后勤服務(wù)效率不高，后勤管理人員素質(zhì)參差不齊等問題，無形之中增加了后勤醫(yī)療服務(wù)成本，一定程度上阻礙了價值鏈成本管理增值活動的開展。作為價值鏈條上的非核心價值段，醫(yī)院通過成本效益分析，將非核心業(yè)務(wù)進行分解或者外包給專業(yè)公司，以節(jié)省人力、物力等顯性成本以及溝通、關(guān)系等隱性成本。醫(yī)院可通過健全后勤管理制度體系、探索財務(wù)成本管理方法、提升后勤人員的管理素質(zhì)等舉措，提高后勤服務(wù)工作效率，最終實現(xiàn)降本增效的目的。
為優(yōu)化后勤服務(wù)價值鏈，公立醫(yī)院可從組織架構(gòu)、計劃、規(guī)章制度、辦公信息化、財務(wù)活動及人力投入、后勤文化建設(shè)等方面改進，旨在將醫(yī)院后勤從粗放型管理從解放出來，享受精細化管理帶來的好處。具體措施如表1所示。
