一、問題的提出
經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，健康觀念日益增強，導致對醫(yī)療服務需求日益增加。在過去的15年間，我國衛(wèi)生總費用增長了9倍多，人均醫(yī)療費用增漲了8倍，居民一次就診費用和住院費用增長也超過了4 倍和13倍（王阿娜，2012）[1]。造成醫(yī)療費用上漲的原因既有生活水平提升、城鎮(zhèn)化、醫(yī)療技術進步、疾病譜變化、人均壽命提高及老齡化等一般性原因，也包括醫(yī)療付費及保障制度、醫(yī)療供給體系等制度性原因（周靖，陳培欽，2011；劉西國，劉毅等，2012）[2] [3]。一般性原因是社會發(fā)展的固有規(guī)律，是社會文明進步的表現(xiàn)，人為干預不利于社會進步和經濟發(fā)展。制度原因導致醫(yī)療費用上漲的問題可以通過制度優(yōu)化和設計得以解決，可以進行人為干預。我國長期使用按項目付費，這種方式不利于醫(yī)療費用的控制。劉石柱等（2012）認為實行的“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”支付方式在費用控制效果、健康狀況改善 以及醫(yī)療需求滿足程度等方面均具有明顯的效果，體現(xiàn)出復合式支付方式的突出優(yōu)勢，綜合效果最好，最具推廣應用價值[4]。Ellis RP，McGuireTG（1986）質疑僅靠單一的預付制能否起到良好的激勵作用。認為預付制可能會導致醫(yī)生和醫(yī)療機構提供的服務量不足，預付制和部分成本支付的組合支付方式可能是相對更好的選擇[5]。單一支付模式很難完全解決所有類型的醫(yī)療行為費用補償問題，國內外理論和實踐普遍贊同混合支付模式，不同支付方式的有機結合是一種現(xiàn)實可行的方法，可產生不同的激勵機制，實現(xiàn)不同方式的優(yōu)勢互補。學術討論上，混合支付方式被證明是一種更優(yōu)的支付方式，在實踐上，混合支付方式也是改革的方向。（劉君等，2010；鄭樹忠等，2011；孫敏，2013）[6] [7] [8]。
改革醫(yī)療保險支付方式是基于社會現(xiàn)實的需要，是對“看病難、看病貴”的回應。中央到地方都非常重視這項工作，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）、《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（〔2011〕63號）、《關于加強醫(yī)療機構醫(yī)藥費用控制的指導意見》（〔2011〕276號）等文件的頒布也說明了改革醫(yī)療保險支付方式的緊迫性和重要性。在這樣的背景下，2012年12月，寧波市人力社保局制定下發(fā)《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》（甬人社發(fā)〔2012〕423號），全面推動醫(yī)療保險支付方式的改革。目前，江東區(qū)各家醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行新的醫(yī)療保險支付制度實施已有一年之久，制度實施過程中是否存在問題，新的支付方式實施效果如何，本醫(yī)保年度醫(yī)保基金收支情況如何，醫(yī)療費用是否得到控制，這些經驗和問題急需進行總結和研究。
二、醫(yī)療保險支付方式的改革
（一）寧波市醫(yī)療保險支付方式改革方案
《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》實行“總額預算控制下的按服務單位浮動付費”的混合支付制度，確立了“提高基金的使用績效、年初預定年末統(tǒng)算、約束與激勵并重”三原則，年初確立預算總額、人次人頭比、服務單元定額等指標，醫(yī)保年度結束后，醫(yī)保經辦機構根據各定點醫(yī)療機構年初預算總額和實際提供的服務人頭數，對當年的預算總額進行調整，形成統(tǒng)算總額。
?。ǘ┽t(yī)療費用使用情況
為了解醫(yī)療保險支付制度改革后各醫(yī)療機構的費用變化情況，抽取我區(qū)11家醫(yī)保定點醫(yī)療機構的門診和住院費用作為研究對象，進行對比分析。為了研究的全面性和科學性，在醫(yī)療機構選擇上，既有綜合性醫(yī)院，也有?？菩葬t(yī)院，也有社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
1.門診費用相關情況
門診的相關指標主要包括單元定額、均次費用、定額使用率、人次人頭比使用率、門診總費用使用率等幾個指標。表2-1表明，在11家各級醫(yī)療機構中，有4家醫(yī)療機構均次費用沒有超出單元定額，有7家醫(yī)療機構均次費用超出單位定額，其中J社區(qū)衛(wèi)生服務中心均次費用控制的最好，定額使用率只有93.16%，H社區(qū)衛(wèi)生服務中心、I社區(qū)衛(wèi)生服務中心、A醫(yī)院均次費用控制較差，定額使用率分別達到119.52%、119.15%、110.28%。11家醫(yī)療機構中，僅有I社區(qū)衛(wèi)生服務中心人次比使用率較低，其他10家醫(yī)療機構人次人頭比使用率都超過最初核定指標。門診費用控制最好的是B醫(yī)院，門診總費用使用率為97.52%，其他10家醫(yī)療機構門診總費用使用超標。
醫(yī)療機構
均次費用
單元定額
定額使用率
人次人頭比使用率
門診總費用使用率
A醫(yī)院
144.47
131
110.28%
101.08%
111.49%
B醫(yī)院
131
135
97.04%
100.48%
97.52%
C醫(yī)院
109.12
110
99.20%
105.48%
104.64%
D醫(yī)院
132.89
131
101.44%
101.91%
103.38%
E社區(qū)衛(wèi)生服務中心
114.49
107
107.00%
104.09%
111.38%
F社區(qū)衛(wèi)生服務中心
105.9
103
102.82%
102.57%
105.46%
G社區(qū)衛(wèi)生服務中心
96.46
93
103.72%
101.76%
105.55%
H社區(qū)衛(wèi)生服務中心
121.91
102
119.52%
105.90%
126.57%
I社區(qū)衛(wèi)生服務中心
97.7
82
119.15%
98.14%
116.92%
J社區(qū)衛(wèi)生服務中心
83.84
90
93.16%
109.00%
101.54%
K社區(qū)衛(wèi)生服務中心
98.84
99
99.84%
101.57%
101.40%
表2-1 11家醫(yī)療機構門診費用使用基本情況（2012.5-2013.4）
通過對門診定額使用率、人次人頭比使用率、門診總費用使用率（見圖2-1）進行對比分析不難發(fā)現(xiàn)，H社區(qū)衛(wèi)生服務中心人均門診醫(yī)療費用負擔較重，這可能與該社區(qū)的人口結構、慢性病發(fā)病率、疾病分布、費用控制較差等情況有關。圖2-1表明，門診均次費用控制效果直接影響到門診總費用的控制效果，凡是門診均次費用控制效果好的，一般情況下門診總費用控制效果較好，門診均次費用控制較差的，門診總費用控制效果較差。
《寧波市基本醫(yī)療保險付費管理暫行辦法》規(guī)定，門診外配處方購藥費用占比社區(qū)衛(wèi)生服務機構應該控制在20%以內，其他定點醫(yī)療機構應控制在10%以內。A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院、D醫(yī)院4家醫(yī)療機構門診外配處方占比控制較好，社區(qū)服務中心門診外配處方占比控制較差，其中I外配處方占比高達39.42%，超出規(guī)定19.42%。
2.住院費用相關情況
住院的相關指標主要也包括單元定額、均次費用、定額使用率、人次人頭比使用率、住院總費用使用率等幾個指標。從三家醫(yī)院的住院費用相關指標可以看出，B醫(yī)院單元定額使用率達149.85%，住院總費用使用率達158.26%，其它兩家醫(yī)療機構費用控制效果總體不錯，但也出現(xiàn)了超支的現(xiàn)象（見表2-2）。
醫(yī)療機構
均次費用
單元定額
定額使用率
人次人頭比使用率
住院總費用使用率
A醫(yī)院
6684.68
6720.00
99.47%
102.39%
101.86%
B醫(yī)院
7852.01
5240.00
149.85%
105.60%
158.26%
D醫(yī)院
5172.39
4860.00
106.43%
100.56%
107.05%
表2-2 3家醫(yī)院普通住院主要指標使用率（2012.5-2013.4）
三家醫(yī)院普通住院費用使用情況同樣也表明單元定額對費用控制的重要性，凡是住院實際均次費用控制比較好的，其住院總費用控制效果也較好。因此，科學設定住院單元定額和提高醫(yī)院管理水平，直接關系到醫(yī)療費用的控制效果。
?。ㄈ┽t(yī)療費用的支付
寧波市實行新的醫(yī)療保險支付制度后，要求每個醫(yī)保年度結束后，醫(yī)保經辦機構根據各定點醫(yī)療機構年初預算總額和實際提供的服務人頭數，對當年的預算總額進行調整，形成統(tǒng)算總額。根據新付費辦法相關規(guī)定，結合2012年5月-2013年4月各家醫(yī)療機構測算數據（未考慮審核扣款、年度考核分數情況），2012醫(yī)保年度，7家社區(qū)醫(yī)療機構實際發(fā)生醫(yī)療費用共計17133.1萬元，年末決算支付總額16224.4萬元（見表2-3）。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的費用使用情況表明，醫(yī)療費用控制總體控制效果不夠明顯。
醫(yī)療機構
實際費用（1）
決算費用（2）
E社區(qū)衛(wèi)生服務中心
3557.2
3339.1
F社區(qū)衛(wèi)生服務中心
3293.4
3191
G社區(qū)衛(wèi)生服務中心
1550.7
1501.8
H社區(qū)衛(wèi)生服務中心
3912.2
3420.3
I社區(qū)衛(wèi)生服務中心
105.8
98.1
J社區(qū)衛(wèi)生服務中心
1077.2
1067.5
K社區(qū)衛(wèi)生服務中心
3636.6
3606.6
合計
17133.1
16224.4
表2-3 7家社區(qū)醫(yī)療機構2012醫(yī)保年度費用支付情況
三、存在的問題
?。ㄒ唬﹩卧~制定不夠科學
按服務單元付費需要對不同服務單位進行科學測算，并要求根據近幾年的醫(yī)療費用增長、人均籌資水平、經濟發(fā)展水平等相關指標設置合理的單元定額增長率。寧波市門診和住院單元定額根據上一年度的醫(yī)療費用進行測算，沒有考慮近幾年的醫(yī)療費用、籌資水平等情況，加之2011年基本藥物的推行，公立醫(yī)院的改革推行一般診療費，治療費和檢查費標準提高了20%-30%，必然導致實際均次費用高于單元定額，其中以A醫(yī)院小兒骨科、B醫(yī)院住院表現(xiàn)尤為突出。同時，按服務單元付費還帶來其他的風險：由于每個服務單元費用是確定的，服務人次和醫(yī)院的收入直接相關，醫(yī)院可能通過誘導需求和分解服務人次增加收入。
（二）支付方式選擇不夠合理
混合支付要求綜合使用多種支付方式，以確保發(fā)揮各種支付方式的優(yōu)點，避免單一支付的缺陷。寧波市雖然使用了“總額預算控制下的按服務單位浮動付費”的付費方式，但是總體支付方式比較簡單，僅僅是在總額預付的情況下，實行按服務單元付費。這種付費方式在支付結算、審核等方面比較簡單，但是也容易導致醫(yī)院誘導服務需求和分解服務人次，甚至為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院可能減少對醫(yī)療保險需方的服務數量，降低服務水平，從而影響醫(yī)療服務質量。特別是綜合性醫(yī)院，由于每個醫(yī)院特色不一樣，部分科室確實存在均次醫(yī)療費用較高的情況，醫(yī)院有可能會拒絕重病患者，或者把門診病人轉換成住院病人來降低費用超標的風險。
?。ㄈ﹤鹘y(tǒng)中醫(yī)藥的影響
國家一直非常重視傳統(tǒng)中醫(yī)藥，地方也積極響應衛(wèi)生主管部門的號召，發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥。2008年江東區(qū)成為省級中醫(yī)藥示范區(qū)，2009年又晉級為國家級中醫(yī)藥示范區(qū)，政府加大了對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的投入，中醫(yī)門診業(yè)務量迅猛上升。加上中藥材價格上漲和中醫(yī)診療人次增加，導致現(xiàn)有的單元定額、人次人頭比、總額都不能滿足傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展。以E社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，2012年中醫(yī)服務人次同比增長20%，中藥費用增長40%，中藥飲片的業(yè)務量占總業(yè)務量30%，均次費用達180元。H社區(qū)衛(wèi)生服務中心因掛牌中醫(yī)院，中醫(yī)藥業(yè)務總量快速增長，2012年已占業(yè)務總收入的49%。目前醫(yī)療保險目錄對中醫(yī)中藥限制不多，加之中藥飲片尚未實施零差價，發(fā)展中醫(yī)藥會成為各地醫(yī)療機構的首選，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務中心。這種導向不利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”功能的發(fā)揮，也不利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療技術的提高，同時也增加了醫(yī)療費用控制的難度。
?。ㄋ模┽t(yī)療機構管理水平參差不齊
后付制向預付制的轉變，實質是醫(yī)院從醫(yī)療費用的使用者向醫(yī)療費用的管理者的轉變。醫(yī)療保險預付制的支付方式要求醫(yī)院從傳統(tǒng)的醫(yī)療費用的使用者向醫(yī)療費用的管理者轉變，這就要求醫(yī)院提高醫(yī)療費用管理水平，在保證醫(yī)療服務質量不降低的同時，降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療服務的效率。江東區(qū)11家醫(yī)療機構本醫(yī)保年度醫(yī)療費用使用情況各不相同，醫(yī)療費用的管理水平高低會影響到醫(yī)療費用的控制效果。根據調查發(fā)現(xiàn)，認真學習支付辦法，落實責任目標，定期對醫(yī)療費用進行檢查和總結，及時發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)療機構，醫(yī)療費用控制效果較好。
（五）藥品外配缺乏相關規(guī)定
近年來，為了引導患者“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，寧波市提高了參保人在社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)醫(yī)保比例，但由于受基本藥物的影響，社區(qū)醫(yī)療機構轉方外配、外出帶藥病人日益增多。這種現(xiàn)象帶了兩種后果：一個是由于新支付辦法對外配處方設置指標，各社區(qū)醫(yī)療機構為了控制使用率，對患者藥品外配嚴格控制，但由于寧波市沒有出臺外配藥品具體操作規(guī)定，各家醫(yī)療機構外配藥品管理尺度不一致，導致此類醫(yī)患糾紛和投訴上升。如某社區(qū)醫(yī)院2012年因外配引發(fā)投訴占全年投訴的60%。另一個是會帶來新的道德風險，由于社區(qū)醫(yī)療機構藥品種類不全，患者需要的一些藥品社區(qū)醫(yī)療機構無法提供，但可以通過市場渠道來解決，那么醫(yī)生和藥店會形成利益合謀，這種道德風險無疑會導致醫(yī)?；鸩缓侠碇С鲈龆啵绊懟鹌椒€(wěn)運行。
四、對策建議
?。ㄒ唬┳龊冕t(yī)療費用測算
目前，總額預付制的測算方法主要采用點數法、成本測算法、按實際測算法、按服務量測算法和按人頭測算法5種。開展總額預付的國內省市中，大部分采取按實際測算法和按服務量測算法兩種形式確定醫(yī)療機構每一年的總額撥款[9]。每種測算方法都有其優(yōu)勢和不足，在實際應用時應該根據各地醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況因地制宜，選取合適的總額測算方式?？傤~預算需要綜合考慮人均費用、次均費用和就診率等指標，在預留風險基金和調節(jié)基金的基礎上，扣除門診特殊病種、異地就醫(yī)、市外轉診、急救急診等資金后，建立合理的總額預算模型，依據GDP、物價和收入增長，兼顧人口年齡構成、疾病譜變化等因素確定增長系數，核定定點醫(yī)療機構的總額預算指標。醫(yī)療費用包括門診和住院費用，但總額預付不能簡單地以門診、住院總額預付方式支付，需要考慮當地醫(yī)療機構的實際情況，對社區(qū)醫(yī)療機構和綜合醫(yī)療機構區(qū)別對待?？傤~預付需要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，醫(yī)療保險支付方式改革初期，實施總額預付的地區(qū)往往在付費方式上較為簡單，只是把費用預付給醫(yī)療機構，由于相應的監(jiān)管措施不到位，造成上半年醫(yī)療過度，下半年醫(yī)療缺位，影響了參保職工合理的治療需求。
?。ǘ┛茖W選擇支付方式
不同的支付方式會對醫(yī)療機構形成不同的激勵和約束，同時對醫(yī)療服務質量造成不同的影響。在國際醫(yī)療服務領域的改革實踐中，許多國家不是采取單一的支付方式，而是將幾種不同的支付方式有機結合起來加以利用，在適應某種具體的籌資機制和服務提供模式的特殊要求下，以保持激勵約束的協(xié)同效應[10]。理論上，支付方式對醫(yī)療服務質量會產生影響，現(xiàn)有的研究結果也證實了這一點。但不同支付方式對醫(yī)療服務質量產生正面還是負面的影響，目前在學界尚未形成共識，需要結合疾病種類和具體的實施條件才能做出準確判斷。從其對醫(yī)療服務質量的影響來看，沒有哪一種支付方式是完美的。必須根據實際情況選用合適的支付方式[11]。支付方式的選擇要結合當地的實際情況，比如鎮(zhèn)江的“總額預算+彈性結算+部分疾病按病種付費”支付模式，九江的“社會統(tǒng)籌基金實行總量控制、定額包干、按月?lián)芨?、動態(tài)調整、質量考核、年終決算、合同管理、定點醫(yī)院開放管理”的結算方式，青島的實行以“總量控制、彈性結算為主、大額住院醫(yī)療費補貼結算、單病種結算”為補充的復合的結算方式[12]，都是采用混合支付的模式?！翱傤~預算控制下的按服務單位浮動付費” 的支付方式，雖然有效地保證了醫(yī)療保險基金收支平衡，但同時也產生了醫(yī)療機構為防止超總量，減少了服務項目和質量，出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象，另一方面挫傷了醫(yī)療機構改善服務態(tài)度、提高服務質量的積極性。因此，針對醫(yī)療機構的性質和等級，根據門診和住院的特點，科學的選擇支付方式，各地根據自身的情況，探索多方談判機制，實現(xiàn)多方利益的共贏。
?。ㄈ┘訌妼χ嗅t(yī)藥的管理
發(fā)展中醫(yī)藥是國家積極推動和倡導的，為完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥服務功能，國家中醫(yī)藥管理局還創(chuàng)建全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)活動。中藥由于其自身的特殊性和復雜性，其質量標準難以量化和標準化。由于缺乏協(xié)調統(tǒng)一的管理體制，中藥管理也無法可依，導致其市場價格波動較大[13]。隨著我國基本藥品目錄的施行，中成藥和中藥飲品也納入其中，且中藥飲片暫不實行零差率銷售。在藥品零差價銷售的政策影響下，醫(yī)療機構特別是社區(qū)衛(wèi)生服務機構，由于其主要業(yè)務是門診，為實現(xiàn)其利潤的最大化，可以通過中醫(yī)藥實現(xiàn)盈利。醫(yī)療機構擴大中醫(yī)藥硬件建設的部分費用，邀請名老中醫(yī)的坐診的部分費用，需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構自籌，那么這些費用必然來自患者。這些情況一方面會導致患者負擔加重，另一方面醫(yī)療費用控制難度加大。因此，合理引導中醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮政府和市場功能，形成合理的中藥價格，規(guī)范中醫(yī)藥的診療行為，完善相關法規(guī)，滿足群眾對中醫(yī)藥的需求。
?。ㄋ模┽t(yī)院需要提高醫(yī)療費用的管理水平
總額預付對醫(yī)院的醫(yī)療保險費用管理水平提出了更高要求。按項目付費是“總量越大，收入越高”，醫(yī)院及醫(yī)院人員必須扭轉這種傳統(tǒng)觀念，努力提高醫(yī)療保險基金的使用效率?？傤~預付支付模式下，醫(yī)院內部員工、科室必須和全院要做到統(tǒng)一。由于醫(yī)院內部各臨床科室情況有所差異，均次費用和人次人頭比使用情況不一。因此，醫(yī)院需要對醫(yī)療費用科學分類、確定目標、明確指標，提高醫(yī)療費用管理的精細化水平。在這個過程中，醫(yī)院需要對不同科室醫(yī)療費用進行研究，下達科室費用使用指標，加強門診處方管理，促進合理用藥合理檢查治療，不斷擴大臨床路徑病種范圍，加強路徑執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院要加強科室和醫(yī)務人員的績效考核，根據各臨床科室的醫(yī)療費用使用情況，建立與支付方式相適應的激勵機制，結合醫(yī)保職能科室、信息科每月醫(yī)療費用統(tǒng)計情況，把醫(yī)療費用使用情況及時反饋給各臨床科室，形成醫(yī)生、科室、醫(yī)院之間良性的互動。
（五）進一步完善基本藥物制度
基本藥物制度是國家公共衛(wèi)生政策的重要組成部分，是一項全新的惠民制度，需要與其他改革措施整體推進，尤其應與基本醫(yī)療保險制度銜接。相關研究表明：通過實施國家基本藥物制度，藥品價格降低，醫(yī)保報銷比例提高，有效減輕了患者醫(yī)療負擔；規(guī)范用藥，避免過度用藥，減少藥源性疾病[14]。但是基本藥物制度也有其自身的缺陷，基本藥物制度與“零差率”捆綁實施，制度實施的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；現(xiàn)有國家基本藥物目錄與“新農合”藥品報銷目錄不能有效銜接，造成患者向上流動；基本藥物供應保障存在缺陷，影響基層醫(yī)療機構對基本藥物的使用；基本藥物概念尚待普及，基層醫(yī)療機構的業(yè)務開展受限；政府補償配套措施難以到位，基層醫(yī)療機構可能出現(xiàn)經費不足；藥品配送率低，基層醫(yī)療機構難以及時獲得所需藥品[15][16]?；居盟幬镏贫群突踞t(yī)療保險制度之間相鋪相成，基本醫(yī)療保險制度有助于推動基本藥物制度的實施，基本藥物制度反過來可以促進基本醫(yī)療制度目標的實現(xiàn)。因此，需要加快醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，加強醫(yī)療保險部門對醫(yī)療機構的監(jiān)督，增加基本藥物目錄的種類，保證對基層醫(yī)療機構藥品的供應，逐步解決部分基層醫(yī)療外配藥品比例過高的問題。
單位作者：江東區(qū)衛(wèi)生局 莊小平
江東區(qū)人社局 章 莉
