摘要：人保健康還發(fā)揮專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療過程和基本醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，通過對(duì)專業(yè)優(yōu)勢(shì)的不斷發(fā)揮呈現(xiàn)出政府、參保群眾、醫(yī)院和公司多方共贏的局面。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一項(xiàng)重要制度安排，也是政府改革公共服務(wù)提供方式的一次重大機(jī)制創(chuàng)新，充分體現(xiàn)了黨和政府深化醫(yī)改，解決廣大人民群眾因病致貧、因病返貧問題的堅(jiān)定決心，更蘊(yùn)含著對(duì)保險(xiǎn)業(yè)在健全全民醫(yī)保體系進(jìn)程中發(fā)揮更加重要作用的殷切期望。2013年3月，保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，從多個(gè)方面對(duì)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行了規(guī)范，提出了明確要求。規(guī)定之細(xì)、要求之嚴(yán)，充分表明監(jiān)管部門對(duì)這項(xiàng)工作的高度重視。
積極探索大病保險(xiǎn)的創(chuàng)新模式
人保健康搶抓大病保險(xiǎn)政策機(jī)遇，按照“建立一個(gè)機(jī)制（嚴(yán)格精算定價(jià)機(jī)制）、推行一個(gè)模式（總部集中核保模式）、打造一個(gè)平臺(tái)（與政府醫(yī)保部門共建聯(lián)合辦公平臺(tái)）、守住一條底線（確保依法合規(guī)）”的要求，積極拓展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，搭建專業(yè)化的運(yùn)營管理體系，為參保群眾提供專業(yè)、高效的大病保險(xiǎn)服務(wù)，取得了較好成效。截至2013年10月底，人保健康承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目已覆蓋全國10個(gè)省的22個(gè)地市，服務(wù)人群超過2800萬人。此外，人保健康承辦的各類社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已覆蓋全國22個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市）的121個(gè)地市，服務(wù)人群8700萬人。
在不斷開拓業(yè)務(wù)領(lǐng)域、提升保費(fèi)規(guī)模的同時(shí)，人保健康還不斷探索完善社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營模式，逐漸形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的經(jīng)營管理模式，初步建立了覆蓋業(yè)務(wù)拓展、承保、理賠、聯(lián)合辦公、財(cái)務(wù)管理等全流程的業(yè)務(wù)管理制度體系，培養(yǎng)了一支專業(yè)化的人才隊(duì)伍，開發(fā)了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“社保通”“醫(yī)保通”等信息系統(tǒng)，社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理能力不斷提升。公司先后探索形成了“湛江模式”“太倉模式”“平谷模式”等一系列具有代表性的創(chuàng)新實(shí)踐，為國家大病保險(xiǎn)政策的研究與制定提供了重要的實(shí)踐基礎(chǔ)。
“湛江模式”
在廣東湛江，人保健康配合當(dāng)?shù)卣菩谐青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革，在居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，從個(gè)人繳費(fèi)中提取一定數(shù)額，為參保群眾提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)服務(wù)。居民個(gè)人累計(jì)最高報(bào)銷額度由統(tǒng)籌基金的3萬元提升至30萬元。按照“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一管理”的原則，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門建立一體化的聯(lián)合辦公平臺(tái)、咨詢服務(wù)平臺(tái)和支付結(jié)算平臺(tái)，為參保群眾提供“一站式”服務(wù)。
“湛江模式”的突出特點(diǎn)在于：一是利用基本醫(yī)?；鹛岣呷罕姳Ｕ纤?；二是引入商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的全程經(jīng)辦管理。引入人保健康經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)，使當(dāng)?shù)卣畯木唧w經(jīng)辦事務(wù)中解放出來，集中精力從事政策制定和監(jiān)管工作，實(shí)現(xiàn)了政府職能的轉(zhuǎn)變。如果由湛江市政府承擔(dān)相應(yīng)的管理和服務(wù)，按常規(guī)1：10000的人力配置比例測(cè)算，當(dāng)?shù)卣谠谢A(chǔ)上增加750個(gè)人員編制。人保健康參與管理后，湛江醫(yī)保部門不僅沒有增加人員，原有管理人員還減少了20多名。
不僅如此，人保健康還發(fā)揮專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療過程和基本醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，僅2009年基本醫(yī)?；鸨旧砭蜏p少“跑、冒、滴、漏”約2億元。通過對(duì)專業(yè)優(yōu)勢(shì)的不斷發(fā)揮，“湛江模式”呈現(xiàn)出政府、參保群眾、醫(yī)院和公司多方共贏的局面。
“太倉模式”
在江蘇太倉，人保健康與當(dāng)?shù)卣没踞t(yī)?；鸾Y(jié)余，共同設(shè)計(jì)了“差異性繳費(fèi)、公平性待遇、傾斜性補(bǔ)償”的大病保障方案，提高了參保群眾的保障水平。太倉醫(yī)保部門按職工和居民不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購買大病保險(xiǎn)服務(wù)。雖然繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，但職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣的保障待遇。參保個(gè)人單次住院自負(fù)1萬元以上或年度累計(jì)超過1萬元，按照53%～82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。自負(fù)費(fèi)用越大，補(bǔ)償比例越高，且報(bào)銷額度不設(shè)封頂線。
“太倉模式”的突出特點(diǎn)在于:一是利用基本醫(yī)保基金的結(jié)余提高群眾保障水平；二是在大病保險(xiǎn)制度環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一；三是保障突破基本醫(yī)保目錄限制，切實(shí)解決大病患者實(shí)際問題。太倉模式在國家體制機(jī)制改革層面具有創(chuàng)新意義，為國務(wù)院六部委大病保險(xiǎn)政策的研究與制定提供了重要實(shí)踐參考。
作者：宋福興
單位：中國人民健康保險(xiǎn)公司
