關于健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制制度的思考
張 麗
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸向“深水區(qū)”邁進，醫(yī)療衛(wèi)生機構的運營環(huán)境也隨之發(fā)生了翻天覆地的變化，經(jīng)營業(yè)務也日趨復雜。受醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所處行業(yè)特殊性的影響，其生產(chǎn)經(jīng)營活動必然要受到內(nèi)部和外界更加嚴格的規(guī)范。2012年曝光的“問題膠囊”事件反映出當前我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部控制存在極大的漏洞。在此背景下，健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度，全面提升監(jiān)管力度，有效避免和降低風險就成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理改革的迫切需要。
一、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立健全內(nèi)部控制制度的目的
內(nèi)部控制的目標是確保單位經(jīng)營活動的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟信息和財務報告的可靠性。對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)而言，建立健全的內(nèi)部控制制度主要是為了滿足以下幾個方面的需要：
首先，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要將近期利益與長遠利益結(jié)合起來，在日常經(jīng)營管理中努力做出符合戰(zhàn)略要求、有利于提升可持續(xù)發(fā)展能力和創(chuàng)造長久價值的策略選擇。
其次，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要結(jié)合自身所處的特定的行業(yè)和環(huán)境，通過健全有效的內(nèi)部控制，在提高社會效益的前提下，不斷提高營運活動的盈利能力和管理效益。因此，提高經(jīng)營管理效率，是醫(yī)療系統(tǒng)加強內(nèi)部控制的基本目的。
再者，可靠的信息報告為醫(yī)療衛(wèi)生機構管理層提供適合其既定目的的準確而完整的信息，支持管理層的決策和對營運活動及業(yè)績的監(jiān)控。因此，提高信息報告質(zhì)量，是醫(yī)療行業(yè)必不可少的控制手段。
二、當前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實施內(nèi)部控制所存在的問題
筆者總結(jié)了以下幾個方面的問題：
1.內(nèi)部控制認識不足
一是不少醫(yī)療衛(wèi)生機構并未意識到建立健全內(nèi)部會計控制的重要性，只是把它理解為各種規(guī)章制度的制訂、匯總，在某些機構，領導長官意識濃厚，指示會計人員造假，違反財經(jīng)法規(guī)，導致內(nèi)部控制制度形同虛設。二是制度不夠完善。財務管理的各項法規(guī)、制度現(xiàn)已基本滿足日常管理的需要，但關于內(nèi)部控制方面的規(guī)定沒有成型的文件規(guī)定。有的單位雖然建立了一些內(nèi)部會計控制制度，但不夠科學、嚴謹，僅僅把一些業(yè)務規(guī)章制度當作是內(nèi)部會計控制制度，其職責劃分、獎懲標準不明確，影響了執(zhí)行的效果。
2.內(nèi)控制度制定不科學
有些醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)盡管建立了相關的會計控制制度，但缺乏科學性與連貫性。實際工作中待違規(guī)違紀行為發(fā)生后才設法堵塞或予以懲罰，導致內(nèi)控成本較高，收效甚微，使會計控制失去效力。多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部控制制度只是對常規(guī)性業(yè)務進行控制和監(jiān)督，而對不經(jīng)常發(fā)生的業(yè)務缺少必要的監(jiān)督和控制，容易造成對某些環(huán)節(jié)的疏忽。或者偏重于具體內(nèi)部會計控制活動，而忽視內(nèi)部控制的環(huán)境、財務風險評估、內(nèi)部控制執(zhí)行的監(jiān)督以及效果評價。具體而言，一些醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在以下幾個業(yè)務環(huán)節(jié)存在內(nèi)部控制不規(guī)范的現(xiàn)象：
(1)醫(yī)療費用審核環(huán)節(jié)內(nèi)部控制不規(guī)范。由于參保人員覆蓋范圍的擴大及定點醫(yī)療機構的增加，實現(xiàn)專人審核醫(yī)療機構的醫(yī)療費用支出的合規(guī)性已經(jīng)困難，復核制約環(huán)節(jié)形同“紙上談兵”。
(2)缺乏規(guī)范內(nèi)部控制系統(tǒng)的條件。目前各地市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一般為科級單位，負責全市參保職工的繳費、增減變化、網(wǎng)絡系統(tǒng)維護、IC卡制發(fā)及掛失毀損、個人賬戶查詢、醫(yī)療費用審核、結(jié)算、報銷等業(yè)務，規(guī)模小，人員少，一般都是身兼數(shù)職，很難形成規(guī)范的內(nèi)部控制系統(tǒng)。
3.缺乏適當?shù)男畔⒔涣骱蜏贤?br />
在有的醫(yī)療系統(tǒng)里，雖然已建立了管理信息系統(tǒng)，但是許多信息被管理當局控制，實際使用過程中并沒有很好地發(fā)揮其功能，系統(tǒng)內(nèi)部各部門各自為政，部門與部門之間信息溝通缺失。
三、健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制制度的措施
醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)通過內(nèi)部控制制度的實施，可以有效增強系統(tǒng)經(jīng)營管理工作的可控性。在當前人民群眾對醫(yī)療服務日益高漲的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制制度更應適應時代發(fā)展的需要。建立健全并有效實施內(nèi)部控制制度，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在安全、有序的經(jīng)濟環(huán)境下，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
1.轉(zhuǎn)變觀念，充分認識到內(nèi)部控制的重要性
一方面，盡快建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實際、科學可行的內(nèi)部控制制度，管理層人員及時轉(zhuǎn)變觀念，充分認識到系統(tǒng)內(nèi)部控制的重要性及必要性，樹立風險控制意識，并在具體行動中對內(nèi)部控制工作的開展提供大力支持;另一方面，要盡快建立評價監(jiān)督機制，增強凝聚力，激發(fā)工作人員的熱情和積極性;對崗位職責做出明確的規(guī)定，做到分工明確、責任落實到人。
2.建立業(yè)務的常規(guī)性授權和辦理例外業(yè)務的特別授權體系
明確授權批準的范圍、授權審批層次、授權審批程序和授權審批責任，形成責任明確、有權有責的管理控制體系。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對于重大業(yè)務和事項，應當實行集體決策或者聯(lián)簽制度，任何個人不得單獨進行決策或者擅自改變集體決策意見。
3.加強過程風險控制
一是控制業(yè)務活動中的運行風險。(1)規(guī)范業(yè)務操作規(guī)程。著重規(guī)范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫(yī)療費用結(jié)算、基金財務、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。(2)建立業(yè)務審核制度。辦理醫(yī)療保險各項業(yè)務應嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。
二是控制管理活動中人事政策風險。具體內(nèi)控措施包括：完善內(nèi)部環(huán)境，通過加強醫(yī)療衛(wèi)生機構文化建設使職工對系統(tǒng)產(chǎn)生認同感并做到協(xié)作團結(jié)，編制、補充整合現(xiàn)有人事制度;加強風險評估，對人事活動中存在的人事變動風險予以重視，加強識別和分析;采取多種控制活動，如培訓講座、職務輪崗、績效考評、崗位評價標準等;加強信息與溝通，通過職代會商定重大人事制度、編制發(fā)放員工手冊、在辦公內(nèi)網(wǎng)上刊登培訓信息等方式幫助員工參與制定和熟悉衛(wèi)生機構人事政策;加強內(nèi)部監(jiān)督，包括工作檢查、與員工交流、重要崗位人員離職審查等。
三是控制財務活動中的現(xiàn)金風險。目前已經(jīng)編制完成財務部工作制度與財務部控制制度。例如，為避免收費人員下班前過多現(xiàn)金壓庫，產(chǎn)生挪用和遺失風險，規(guī)定每位收費人員必須在當日銀行解款前上繳所有現(xiàn)金收入;對退費過程中可能存在的欺騙風險，規(guī)定要求每張退款發(fā)票必須有醫(yī)生、患者和兩位收費人員簽字，并附退方等原始單據(jù);對核算室的現(xiàn)金風險，除職務分離控制外，還有加強教育培訓、授權控制等措施。
4.完善信息系統(tǒng)控制程序
每一個良好的信息系統(tǒng)有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果，每個員工都要了解醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部控制的有關內(nèi)容以及進行迅速的信息反饋。完善的信息系統(tǒng)使系統(tǒng)內(nèi)部員工能夠及時了解內(nèi)部控制的內(nèi)容，明確自身的工作職責，并隨時獲取和交換控制活動中的信息。醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立資產(chǎn)管理、成本核算、收費管理、人力資源管理等科學有效的管理信息系統(tǒng)，將相關部門的數(shù)據(jù)信息進行整合并統(tǒng)一管理，以全面評估風險、評價內(nèi)部控制的有效性。通過信息化手段整合資源，全面、準確、及時提供各方面所需的會計、管理信息，使管理者了解系統(tǒng)運營狀況。
