新醫(yī)改下強化公立醫(yī)院總會計師職責的實踐與探討
金明廣 陸富生
作為衛(wèi)生行政主管部門委派的醫(yī)院經(jīng)濟運行管理和財務會計工作的負責人，醫(yī)院總會計師的職責是協(xié)助單位主要行政領(lǐng)導工作，促進與監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)濟運行，組織領(lǐng)導本單位的財務管理、成本管理、預算管理、會計核算和會計監(jiān)督等方面的工作，參與本單位重要經(jīng)濟問題的分析和決策。新醫(yī)改對醫(yī)院總會計師提出了許多新的挑戰(zhàn)，本文就如何在新醫(yī)改背景下做好總會計師工作進行一些探討。
新醫(yī)改背景下強化總會計師的職責，充分發(fā)揮總會計師的支持與監(jiān)督作用，完善醫(yī)院的經(jīng)濟運行及管理機制，探索均次費用控制的有效路徑和策略，實施財務精細化管理等措施，可以有效遏制醫(yī)療費用的過快上漲，較好地控制均次費用和成本。這對于提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平、保障醫(yī)院公益性具有重要的作用。
一、新醫(yī)改對醫(yī)院總會計師的挑戰(zhàn)
在競爭日益激烈的市場環(huán)境下，公立醫(yī)院既要體現(xiàn)公益性，適應改革和發(fā)展需要，又要提高醫(yī)院自身的生存能力和競爭力，確保醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展。如何切實做到這一點，對作為醫(yī)院經(jīng)濟運行管理和財務會計工作負責人的總會計師形成巨大的挑戰(zhàn)。
（一）堅持公立醫(yī)院公益性的挑戰(zhàn)
公立醫(yī)院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的，是政府行為的組成部分和延伸。政府的目標就應當是公益性，并通過舉辦公立醫(yī)院把這種目標賦予公立醫(yī)院。公立醫(yī)院改革是國務院確定的近期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，堅持政府主導和公益性方向是本次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求。新醫(yī)改方案的出臺，使我國公立醫(yī)院的外部環(huán)境發(fā)生了重大的改變，舊的經(jīng)營模式已經(jīng)不適應新環(huán)境的變化發(fā)展。醫(yī)院管理者如何在新的環(huán)境下進行管理創(chuàng)新，關(guān)系到公立醫(yī)院的發(fā)展大局。新醫(yī)改要體現(xiàn)公益性的要求，對現(xiàn)行醫(yī)院財務管理制度必然產(chǎn)生重要的影響，從公立醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的角度對公立醫(yī)院強化公益性的路徑進行探索與研究已經(jīng)成為醫(yī)院總會計師的主要任務。
（二）控制醫(yī)療費用過快增長的挑戰(zhàn)
近年來，看病難、看病貴問題是人民群眾反映強烈的熱點、難點問題，如何控制和制約醫(yī)療費用過快增長已逐漸成為政府和社會各界日益關(guān)注的一大社會問題。早在2007年醫(yī)院管理年活動中，衛(wèi)生部就將人均門診住院醫(yī)療費用列入重要的考核指標之一。各個醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進、控制醫(yī)療費用的效果如何值得關(guān)注?？刂漆t(yī)療費用的過快增長，是人民群眾的迫切需求，是醫(yī)療事業(yè)平穩(wěn)運行的基石。新醫(yī)改下如何合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高效率、提升醫(yī)療服務品質(zhì)、降低患者費用、控制患者費用的過快增長、實現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會多贏的發(fā)展局面，是擺在總會計師面前的新課題。
（三）強化醫(yī)院成本控制的挑戰(zhàn)
新醫(yī)改方案明確指出要嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制。新一輪公立醫(yī)院改革以促進民生為理念，倡導平價醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療，使得老百姓都能看得起病，減少患者的負擔，平抑虛高的藥價，使老百姓真正從中得到實惠。而對于醫(yī)療單位來說，取消藥品加成、實行藥品零差價率銷售以及對門診和住院病人均次費用的控制，將對醫(yī)院的收入產(chǎn)生巨大的影響。同時，物價上漲、醫(yī)療器具成本上升、醫(yī)務人員工資上漲等因素，將使醫(yī)院成本控制呈現(xiàn)出前所未有的巨大的挑戰(zhàn)。
二、新醫(yī)改下醫(yī)院總會計師職責發(fā)揮的實踐
（一）完善運行及管理機制 實施均次費用控制策略
面對均次費用控制的嚴峻形勢，總會計師要從醫(yī)院經(jīng)濟運行機制和管理機制角度出發(fā)，實施公立大醫(yī)院均次費用控制的策略。主要策略有：通過加強財務政策宣傳，使全院形成控費的良好氛圍；通過科室績效獎金分配與病人均次費用控制掛鉤、與縮短病人平均住院日掛鉤，運用績效分配手段促使科室和各職能部門積極探討控制均次費用的有效路徑；實施財務經(jīng)理人制度，派出財務經(jīng)理幫助科室主任對經(jīng)濟運行進行干預；建立三級目標責任制，把門診、病房均次費用控制的目標分解到科室、個人；同時要注重利用信息技術(shù)，對各科室和醫(yī)生個人的均次費用控制進行實時監(jiān)控；積極探討和實施有效、合理使用高值材料與杜絕盲目使用手術(shù)過程中的各類高值輔料的方法。
（二）實施財務精細化管理 降低醫(yī)院運行成本
在財務管理中實施精細化管理，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要，重新修訂了資金審批制度、財務收支管理制度、財產(chǎn)物資管理制度等四十一個內(nèi)部財務制度。這些內(nèi)部財務管理制度的不斷完善，為規(guī)范財務管理、理順經(jīng)濟秩序提供了強有力依據(jù)。制定了包含20余項內(nèi)容的財務管理持續(xù)改進方案（PDCA），改進內(nèi)部工作流程，確保醫(yī)師根據(jù)病情合理檢查、合理治療，定期開展醫(yī)保、物價巡查和抽查。
（三）積極開展績效改革 充分調(diào)動員工的工作積極性
積極推動放射科等醫(yī)技部門、抽血護士、門診分診的績效改革，按工作量計獎金，結(jié)合醫(yī)生和技術(shù)員個人工作量計算當月的勞務，縮短了病人排隊等待和預約時間。積極開展對聘用制員工實行同工同酬，根據(jù)工作表現(xiàn)確定工資、獎金、福利等，充分調(diào)動了900余位非傳統(tǒng)編制員工的積極性。
（四）強化隊伍建設 優(yōu)化財務管理流程
強化財務人員的隊伍建設，發(fā)揮財務人員在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的作用，推出并實施了“財務經(jīng)理人”制度，充分發(fā)揮財務科人員的專業(yè)優(yōu)勢指導科室經(jīng)濟管理。積極優(yōu)化掛號、收費流程，緩解病人看病難。除收費窗口實行5S規(guī)范化管理模式外，今年醫(yī)院還在門診收費大廳購置并使用了33臺預存機，病人掛號和收費直接在預存機內(nèi)操作完成，減少了病人排隊的次數(shù)，縮短了病人等待的時間。
（五）完善二級預算管理 監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟行為
進一步規(guī)范二級預算管理辦法，將預算目標切實落實到具體的執(zhí)行部門并與績效考核掛鉤，使預算符合率顯著提高。編制預算時重點確定預算年度門診和住院的醫(yī)療費用均次目標。預算執(zhí)行過程中，從宏觀上把握醫(yī)院總體的門診及住院醫(yī)療費用的情況。同時，與預算具體執(zhí)行的各責任科室溝通，運用財務信息、業(yè)務統(tǒng)計信息等相關(guān)資料實時監(jiān)控各責任科室預算執(zhí)行情況，并及時反饋，使各責任科室對各自的均次預算目標、均次費用實時執(zhí)行情況都有充分的、動態(tài)的掌握。預算考評時對醫(yī)院內(nèi)部各級責任部門的預算執(zhí)行結(jié)果進行考核與評價，同時配套激勵和約束機制。
三、新醫(yī)改下強化總會計師職責的思考
（一）建立科學、合理的醫(yī)院經(jīng)濟運行評價指標和策略
在新醫(yī)改背景下總會計師要充分考慮公立醫(yī)院公益性評價指標、均次費用控制指標、成本控制指標等因素，從體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性出發(fā)構(gòu)建新形勢下公立大醫(yī)院經(jīng)濟運行評價指標體系。根據(jù)公立醫(yī)院公益性特征，對醫(yī)院經(jīng)濟運行現(xiàn)況進行評價、監(jiān)測，分析影響因素。從經(jīng)濟運行的角度探索公立大醫(yī)院控制醫(yī)療費用過快增長和成本控制的相關(guān)路徑，從醫(yī)院經(jīng)濟運行機制、管理機制、精細化管理等方面探索公立大醫(yī)院公益性實現(xiàn)的策略。
（二）積極推行成本核算 開展精細化管理
目前，多數(shù)醫(yī)院并沒有完全做到全成本核算，有的僅做到了科級成本核算，不利于有效而全面地進行成本控制。積極推行全成本核算，是新醫(yī)改形勢下提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要手段，將使醫(yī)院的整體資源實現(xiàn)優(yōu)化配置，真正做到走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路。要建立醫(yī)院成本控制系統(tǒng)，讓員工主動承擔控制成本的任務，建立一個明確的、操作性較強的標準內(nèi)控實踐，控制醫(yī)療成本，積極開展精細化管理。
（三）健全財務內(nèi)部控制制度 規(guī)范財務行為
建立健全財務內(nèi)部控制制度是保證醫(yī)院資產(chǎn)安全、防止醫(yī)院資產(chǎn)流失、降低經(jīng)營風險和提高財務管理水平的前提。新醫(yī)改形勢下，要清醒地意識到增強財務內(nèi)部控制的重要性，通過不斷摸索和實踐，逐步健全支出審批制度與票據(jù)管理制度，不斷完善資產(chǎn)管理制度。盡量降低醫(yī)院運營成本，合理安排調(diào)度資金，提高資金使用效率，以期達到順利實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理的目標。
（四）健全內(nèi)部激勵機制 挖掘潛力
只有建立良好的內(nèi)部激勵機制，才能充分調(diào)動工作人員的積極性與進取心，進而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療水平與服務水平。為此，醫(yī)院的經(jīng)濟管理人員要充分挖掘潛力，向時間要空間，強化雙休日手術(shù)制度和門診管理制度。同時，在制定超勞補貼時，要做到獎懲公正分明，一方面要充分體現(xiàn)各科室的經(jīng)濟效益狀況，另一方面要真正做到與所有人員的權(quán)、責、利掛鉤。
（五）強化預算“剛性原則” 建立預算考評體系
醫(yī)院應確保預算剛性，嚴格預算執(zhí)行。如果預算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴，可能會導致預算管理流于形式。同時，一個全面的完善的預算考評體系在預算管理系統(tǒng)中起著承上啟下的作用，為下期預算提供依據(jù)，也能給預算執(zhí)行者帶來較強的激勵作用。實踐中，對醫(yī)療費用預算的考核只停留在簡單的完成率指標上，醫(yī)院需要建立一套系統(tǒng)的科學的預算考核體系，對年度預算執(zhí)行情況做出有效、客觀、科學的評價。
