蔣更生①
中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003－0743（2003）03-0041-02
廈門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著全市４０多萬參保人員的醫(yī)療任務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)過程中始終處于主導(dǎo)地位。其管理工作是否到位，管理措施是否確實(shí)可行，直接關(guān)系到醫(yī)療費(fèi)用是否能得到有效控制，關(guān)系到參保人員能否得到良好的醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起著關(guān)鍵性作用。為此，我們將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為此次醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算調(diào)查研究的重點(diǎn)，以進(jìn)一步了解和研究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算的反映和建議。
一、充分發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的宏觀調(diào)控作用在幾年的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作中，醫(yī)療費(fèi)用定額下達(dá)時(shí)間滯后，應(yīng)該提前通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用早做安排，有計(jì)劃、有步驟地布置實(shí)施。醫(yī)療費(fèi)用是否得到有效管理和控制，大部分的工作是由醫(yī)院相應(yīng)的管理措施和力度決定的，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的直接承擔(dān)者，起著醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的閘門作用，為了能更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，保證參保人員的基本醫(yī)療，將年度相應(yīng)指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)通知他們，使之早做打算，制定措施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行必要的限制
?。的陙?，我市衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，各家醫(yī)院在重視醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的同時(shí)加大醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的配置，衛(wèi)生基本建設(shè)大量投入，醫(yī)療成本不斷增加，醫(yī)院為了維護(hù)其自身利益，均加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的管理控制。按照門診、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，醫(yī)院根據(jù)各不同科室的具體情況、特點(diǎn)，細(xì)化結(jié)算定額作為各科室的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，并對藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用總額中所占的比例作出規(guī)定，與科室的獎金等經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，加大對次均醫(yī)療費(fèi)用的管理和約束，控制醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢。針對門診醫(yī)療費(fèi)用具有相對較強(qiáng)的“剛性”，醫(yī)院主要對門診藥費(fèi)進(jìn)行控制，設(shè)定處方藥量，對一些老年病人適當(dāng)放開，其他檢查、治療費(fèi)不限制，但醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)中沒有一個(gè)明確的文件規(guī)定每次就診應(yīng)該限額多少醫(yī)療費(fèi)，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡單、機(jī)械地限制醫(yī)療費(fèi)用，但對醫(yī)院來講，沒有對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行限制醫(yī)院就得為此付出代價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍加強(qiáng)對住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，有些科室為了保護(hù)其部門利益，在辦理病人轉(zhuǎn)科時(shí)，對重癥、高費(fèi)用病人互相推諉，不愿接受這類病人，從而引發(fā)科室之間的矛盾，不利于科室間的協(xié)作，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)科住院病人分解結(jié)算、迫使不符合出院條件的病人出院等違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。
三、重點(diǎn)專科重點(diǎn)扶持
三級綜合醫(yī)院具有重點(diǎn)?？戚^多，醫(yī)療技術(shù)規(guī)范執(zhí)行較為嚴(yán)格，所配置的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備較為齊全、先進(jìn)，收費(fèi)昂貴的特點(diǎn)，其收治的病人大都是一些疑難重癥病人，要求有較好的醫(yī)療設(shè)施及環(huán)境，應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)水平高，使用高新技術(shù)材料多，科技含量較高，病人的住院周期長、費(fèi)用高、所占醫(yī)療總費(fèi)用比例大，可抵沖的小額費(fèi)用病人少的特點(diǎn)，如：市第一醫(yī)院的腫瘤中心、燒傷科、泌尿外科、頭頸外科，中山醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)、外科、肝膽外科、心臟中心以及１７４醫(yī)院的腫瘤科、泌尿外科等，所開展的一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在我市處于領(lǐng)先地位，具有較好的影響。作為我市醫(yī)療行業(yè)重點(diǎn)扶持的領(lǐng)頭雁，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍要求對此類病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算能給予特殊的結(jié)算政策，重點(diǎn)?？浦攸c(diǎn)扶持，如：擴(kuò)大按項(xiàng)目結(jié)算內(nèi)容范圍，改變醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算期，實(shí)行“按月預(yù)撥、按年結(jié)算”等辦法，使醫(yī)院、科室在醫(yī)療費(fèi)用的使用掌握上能夠在一個(gè)較大的時(shí)間、空間進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少一些大病患者相對大額醫(yī)療費(fèi)用因節(jié)日等原因而較集中辦理出院，使當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用、次均費(fèi)用畸高畸低，造成醫(yī)療費(fèi)用分布不均而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用在某一月份虧損，這些虧損對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是不公平的，因?yàn)椴∪说尼t(yī)療費(fèi)用是由病情所決定的，不是因執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策不力而引起的虧損。
四、制定急診留觀醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)臨床實(shí)際情況及參保患者醫(yī)療需求
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常業(yè)務(wù)工作中，對急診留觀病人收治的一些符合住院標(biāo)準(zhǔn)需要做住院治療處理，但因病床緊張等原因無法及時(shí)收治入院，而在留觀病房時(shí)間已超過２４小時(shí)，并且按住院規(guī)范要求治療的病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如一些慢性病的病人、腫瘤放、化療病人要求能在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中有個(gè)折衷的結(jié)算辦法，介于門診與住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間，取一個(gè)適中的標(biāo)準(zhǔn)，這樣，便于醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，有利于醫(yī)院工作的開展，有利于病人得到及時(shí)治療，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支。目前，各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這類病人的結(jié)算、管理辦法不一，一些大醫(yī)院按住院病人標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；一些小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則采取分解門診次數(shù)的辦法，每日治療、每日掛號刷卡結(jié)算，這樣，對規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)行為和醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算不利，而現(xiàn)實(shí)又有類似的需求，應(yīng)有針對性地加以研究，制定出相應(yīng)措施，使之納入合理的政策軌道。
五、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算定額偏低，虧損大
二級及一級綜合醫(yī)院住院費(fèi)定額太少，門診定額與三級綜合醫(yī)院差距較大，病人用藥較為不便，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算虧損額大，一些二級醫(yī)院的虧損甚至占到其應(yīng)結(jié)算額的１８％，直接影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展。但現(xiàn)在醫(yī)院的診療規(guī)范都是統(tǒng)一的，操作常規(guī)都必須嚴(yán)格規(guī)范，未按規(guī)范處理而導(dǎo)致的醫(yī)療差錯就是醫(yī)療事故，醫(yī)院必須認(rèn)真考慮醫(yī)療安全問題。新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺對醫(yī)院在醫(yī)療安全方面要求更高、更嚴(yán)格，但對醫(yī)保病人的診治也得考慮醫(yī)院的利益。常見病的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)三級與二級醫(yī)院可有差別，但不能相差太大，不然對衛(wèi)生資源的合理利用不利，三級醫(yī)院應(yīng)排出一般性常見病人的診治，而調(diào)動其人才、技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢，側(cè)重發(fā)展醫(yī)療尖端技術(shù)領(lǐng)域，解決疑難病癥難題，發(fā)揮中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，建立起相互轉(zhuǎn)診的制度，真正做到“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。通過調(diào)整定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，使二級、一級及一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)較好地對一些常見病進(jìn)行合理診治，滿足其醫(yī)療需求，減少各大醫(yī)院的工作壓力。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)也有一個(gè)分流病人導(dǎo)向問題，如果定額相差太大，對病人的分流是不利的，一些在二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能診治的病人都擠到三級醫(yī)院，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出也是一種浪費(fèi)。近年來，在４家三級醫(yī)院就診的醫(yī)療保險(xiǎn)病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用占全市醫(yī)療費(fèi)用總額的比例都在６０％以上，三級醫(yī)院的用藥較二級醫(yī)院檔次較高，新藥特藥的使用也較普遍。二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了吸引病人，都在盡力改善就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療技術(shù)水平和增加醫(yī)療設(shè)備配置，改善服務(wù)質(zhì)量，特別是門診，一般都安排一些高年資的醫(yī)療技術(shù)骨干坐診，但用藥方面與三級醫(yī)院比較相差較大，特別對一些診斷及治療方案明確的慢性病、老年病病人用藥帶來不便，這些病人只需做一些簡單的門診復(fù)查，大都是以到醫(yī)院開藥為主，無需再到大醫(yī)院做進(jìn)一步檢查治療，原則上在二級、一級和一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能得到良好的治療，對患者較為便利。但由于此類病人一般用藥的療程及治療時(shí)間長，有的甚至要長期依賴藥物治療，如高血壓、心臟病等心腦血管疾病患者，他們每次就診費(fèi)用高，但二級、一級和一級以下醫(yī)院定額低，無法全部滿足其醫(yī)療需求，因此，矛盾較為突出。
六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算要充分考慮中醫(yī)中藥的特點(diǎn)
?。玻埃埃蹦晡沂袑︶t(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作了較大范圍的調(diào)整，重點(diǎn)調(diào)整技術(shù)勞務(wù)性的收費(fèi)項(xiàng)目，但由于中醫(yī)的診治特點(diǎn)，一些大型的儀器醫(yī)療設(shè)備相對較少，勞務(wù)技術(shù)性收費(fèi)項(xiàng)目不多、成分低，診治的病人結(jié)構(gòu)主要以慢性病為主，療程長，醫(yī)療費(fèi)用中藥所占的比重大，而醫(yī)療保險(xiǎn)病人歷年扣款額較多，醫(yī)院處于兩難的境地，不得已出臺一些如限定處方藥量、將醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制納入科室、醫(yī)生日常業(yè)務(wù)內(nèi)容等保護(hù)醫(yī)院利益的措施，但因定額標(biāo)準(zhǔn)與病人的實(shí)際需求存在一定差距，為此，引發(fā)一些醫(yī)患矛盾。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督應(yīng)采取相應(yīng)的措施，而不能等到年度考核才去發(fā)現(xiàn)、糾正一些違規(guī)現(xiàn)象，這樣容易加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損，應(yīng)通過日常的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)跟蹤管理，有目的地篩選出幾種可能違規(guī)的參保病人、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)生的名單，加強(qiáng)監(jiān)督管理，對經(jīng)查實(shí)情節(jié)較為嚴(yán)重的，加大處罰力度，特別是對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)有直接管理責(zé)任的醫(yī)院、醫(yī)生可建立相應(yīng)的退出機(jī)制。
七、?？茖Ｖ危瑢ｉT結(jié)算
?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)專科專病防治不同于其他綜合性醫(yī)院，由于專科醫(yī)院診治的病人是以?？茖２Ｖ螢橹鞯奶攸c(diǎn)，在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額時(shí)存在一定的局限性，可用于調(diào)節(jié)定額的其他病人醫(yī)療費(fèi)用少，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例要么很高(如我市仙岳醫(yī)院門診占８４％)，要么很低(如我市口腔醫(yī)院、眼科醫(yī)院、婦幼保健院占２０％左右)，這些?？漆t(yī)院充分發(fā)揮專科優(yōu)勢，其所涉及的專科領(lǐng)域中開展的醫(yī)療技術(shù)水平和配備的設(shè)備條件在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)同專業(yè)中處于比較領(lǐng)先的地位，一些專科病人須向其轉(zhuǎn)送治療。市仙岳醫(yī)院作為我市惟一一所三級乙等精神病?？漆t(yī)院，診治的病人主要是以精神疾病為主，病人用藥、療程周期長，醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人醫(yī)療費(fèi)用每月為１ ３００元左右，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用差距較大，與其他自費(fèi)病人每月２ ０００元～ ２ ５００元的醫(yī)療費(fèi)用存在著一定的差距，作為三級乙等精神病?？漆t(yī)院病人每月最基本的醫(yī)療項(xiàng)目和收費(fèi)有：床位費(fèi)７５０元(２５元／日×３０天，含病房消毒費(fèi)１元／天及精神病床位多于其他病人收費(fèi)１元／天)，住院診查費(fèi)１８０元(６元／日×３０天)，精神病人三級護(hù)理費(fèi)３００元(１０元／天×３０天)，單此三項(xiàng)基本收費(fèi)就達(dá)１ ２３０元／月，還有藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收費(fèi)項(xiàng)目，其定額已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足其實(shí)際醫(yī)療需要。特別是近年來，隨著醫(yī)藥科技事業(yè)的飛速發(fā)展，以往一些毒副作用大的藥品逐步淘汰，一些療效確切但價(jià)格較貴的新型藥品相繼在臨床上使用，特別是２００２年我市開始統(tǒng)一實(shí)施《福建省醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》中，國家將此類藥品列入《基本醫(yī)療藥品目錄》的甲類藥品，不設(shè)個(gè)人自付比例，而臨床又廣泛使用，已作為一線用藥，這樣，勢必給醫(yī)院對定額標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行帶來巨大的壓力，如：抗精神類藥物維思通每一療程１ ０８０元(１２元／日×９０天)，這一類藥品臨床上的應(yīng)用給醫(yī)療費(fèi)用帶來新的問題，必將提高醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算成本。市眼科中心建立５年也是我市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的５年，由于這５年眼科中心的高速發(fā)展，各項(xiàng)業(yè)務(wù)不斷拓展，各種高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備相繼投入使用，所能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不斷擴(kuò)展，所以，醫(yī)療成本也隨之增加，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額顯得與實(shí)際的醫(yī)療需求不相適宜，但由于眼科中心所收治的病人中醫(yī)療保險(xiǎn)病人所占的比例只有２０％，大都是一些非醫(yī)保病人，所以，醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算虧損對其經(jīng)濟(jì)影響程度未突顯出來，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門不能因此而放松對此類問題的研究，特別是市眼科中心門診結(jié)算虧損額所占的比例較大的現(xiàn)象，對此，應(yīng)適時(shí)地加以解決，避免其潛在的矛盾激化。
