隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用也越來(lái)越重要。其擔(dān)負(fù)著在廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)及對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等責(zé)任。是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐。推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合改革，全面實(shí)施基本藥物制度，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)行，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵措施之一。為此，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，財(cái)政部與衛(wèi)生部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》，衛(wèi)生部等5部門制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)濟(jì)核算提出了明確要求。筆者通過對(duì)新制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、運(yùn)行情況等進(jìn)行比較，探討多項(xiàng)新制度的實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行，對(duì)醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的影響，分析現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)所面臨的問題。
一、推行新制度，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變運(yùn)轉(zhuǎn)模式
1.建立補(bǔ)償機(jī)制，改變收入結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式、促進(jìn)服務(wù)，體現(xiàn)公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有福利性質(zhì)的社會(huì)公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補(bǔ)償。新制度實(shí)施前財(cái)政投入嚴(yán)重不足，主要依靠醫(yī)療、藥品收入來(lái)實(shí)現(xiàn)運(yùn)轉(zhuǎn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療手段相對(duì)較少、技術(shù)措施相對(duì)落后，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀況，為了生存和發(fā)展，形成了以擴(kuò)大醫(yī)療業(yè)務(wù)收入為目的的經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)思維。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療活動(dòng)中，逐利性醫(yī)療行為普遍存在，造成過度醫(yī)療、盲目醫(yī)療現(xiàn)象。新制度實(shí)施后，從根本上解決了這一問題。（1）實(shí)施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售實(shí)現(xiàn)了零利潤(rùn)，作為替代，財(cái)政進(jìn)行藥差補(bǔ)助，藥品價(jià)格及銷售量均大幅降低，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)助保障，生存問題可望解決，且不合理醫(yī)療行為已變得無(wú)利可圖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動(dòng)機(jī)已不復(fù)存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)手段、延伸醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)自身實(shí)際和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保障醫(yī)療安全，獲得合理的業(yè)務(wù)收入。（2）實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目, 財(cái)政予以補(bǔ)助，促進(jìn)了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務(wù)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要任務(wù)之一，由于財(cái)政按服務(wù)項(xiàng)目及工作質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)助，防保工作經(jīng)費(fèi)有了保障，工作有了積極性，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項(xiàng)目便可取得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新配備人力、物力，加強(qiáng)防保工作，切實(shí)做好公共衛(wèi)生服務(wù)，將形成醫(yī)防并重的運(yùn)營(yíng)模式。（3）會(huì)計(jì)核算體現(xiàn)公益性。新會(huì)計(jì)制度增設(shè)了公共衛(wèi)生支出科目，公共衛(wèi)生服務(wù)支出核算具體，各項(xiàng)支出均能明確地對(duì)應(yīng)分類核算，清晰地反映了公共衛(wèi)生服務(wù)支出費(fèi)用構(gòu)成，為全面計(jì)量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生等公益性支出提供了依據(jù)，也為建立建全公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償制度提供了基礎(chǔ)資料。
2.細(xì)化預(yù)算核算指標(biāo)，強(qiáng)化預(yù)算約束，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)管，確保財(cái)政資金使用透明。新財(cái)務(wù)制度明確規(guī)定對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。加大對(duì)財(cái)政資金投入，明確使用考核辦法，細(xì)化預(yù)算核算指標(biāo)。對(duì)基本補(bǔ)助、項(xiàng)目補(bǔ)助收支分別進(jìn)行核算，單獨(dú)計(jì)算結(jié)余數(shù)，為財(cái)政資金使用效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)，確保財(cái)政資金使用規(guī)范透明。（1）強(qiáng)化預(yù)算約束與管理。根據(jù)其功能，核定任務(wù)、收支，將所有收支全部納入預(yù)算管理，維護(hù)預(yù)算的完整性、嚴(yán)肅性，杜絕隨意調(diào)整項(xiàng)目支出等問題，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范運(yùn)營(yíng)。（2）在明確預(yù)算管理原則的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行。新制度對(duì)預(yù)算、決算編制、審批、調(diào)整、執(zhí)行程序及執(zhí)行環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細(xì)規(guī)定，并明確了主管部門、財(cái)政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責(zé)。（3）財(cái)政補(bǔ)助明細(xì)表設(shè)計(jì)科學(xué)，信息豐富。對(duì)財(cái)政資金進(jìn)行全面反映，準(zhǔn)確反映財(cái)政資金對(duì)公共衛(wèi)生、基建等的投入、使用情況，依據(jù)支出用途進(jìn)行分類披露，體現(xiàn)政府對(duì)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置足額安排的補(bǔ)償機(jī)制。將政府承擔(dān)的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置支出單獨(dú)反映，并將財(cái)政資金與非財(cái)政資金形成的公共衛(wèi)生服務(wù)支出區(qū)分出來(lái)，在會(huì)計(jì)核算流程中清晰反映了各種補(bǔ)償渠道的資金流程。完整反映財(cái)政資金消耗、結(jié)余情況。便于對(duì)財(cái)政資金的使用考核，同時(shí)能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自有資金用于公共衛(wèi)生服務(wù)的情況，肯定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會(huì)貢獻(xiàn)。（4）明確人員等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成。按內(nèi)容進(jìn)行預(yù)算管理，并嚴(yán)格執(zhí)行，切實(shí)解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)支出的隨意性。
3.簡(jiǎn)化核算程序，強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督制度，加強(qiáng)管理，規(guī)范資產(chǎn)購(gòu)置與使用，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（1）明確建立財(cái)政對(duì)設(shè)備購(gòu)置、村衛(wèi)生室建設(shè)等經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簡(jiǎn)化核算，不進(jìn)行以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的成本核算，無(wú)需計(jì)提固定資產(chǎn)折舊或提取修購(gòu)基金。（2）嚴(yán)格禁止對(duì)外投資，控制大型設(shè)備購(gòu)置。明確財(cái)政對(duì)設(shè)備購(gòu)置、村衛(wèi)生室建設(shè)等經(jīng)費(fèi)投入制度，規(guī)定不得舉債建設(shè)，不得發(fā)生融資租賃行為?？刂曝?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。（3）建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制，并推行財(cái)務(wù)集中核算及委托代理記賬制度。強(qiáng)化財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，加強(qiáng)了財(cái)務(wù)監(jiān)督，有效保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的規(guī)范、透明。（4）把預(yù)算和財(cái)務(wù)管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，并將會(huì)計(jì)核算與預(yù)算制度進(jìn)行銜接。達(dá)到強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)管和會(huì)計(jì)監(jiān)督、加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理、確保資金?？顚Ｓ?、充分發(fā)揮資金使用效益的目的。
4.完善業(yè)績(jī)考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)施績(jī)效工資，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金，建立激勵(lì)機(jī)制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財(cái)政投入的增加，如何評(píng)價(jià)財(cái)政資金支出效果尤其重要，新制度將財(cái)政資金的組織管理、資金分配、能力建設(shè)、人員培訓(xùn)、項(xiàng)目執(zhí)行及實(shí)施效果、督導(dǎo)考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進(jìn)行財(cái)政資金支出及其產(chǎn)出的績(jī)效評(píng)價(jià)，提高財(cái)政資金使用效益。（2）全面細(xì)化考核內(nèi)容，量化考核指標(biāo)。考核內(nèi)容除了實(shí)施的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量外，更重視過程性指標(biāo)，講求科學(xué)性，重視質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象滿意度。保證支出和產(chǎn)出結(jié)果之間緊密的對(duì)應(yīng)關(guān)系。（3）建立制度，確保資金合理、適當(dāng)、高效使用?？己耸谴_定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用政府投入的資金是否適當(dāng)?shù)闹匾k法，但并不單純靠考核來(lái)保證，新制度還通過制度設(shè)計(jì)來(lái)完成這一目標(biāo)。新制度明確了公共衛(wèi)生服務(wù)等資金的使用范圍、對(duì)象、支出渠道、支付方式以及會(huì)計(jì)核算流程、賬務(wù)處理方法等，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)照?qǐng)?zhí)行，規(guī)范使用。（4）在專用基金中設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)基金，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。執(zhí)行核定收支等預(yù)算管理方式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在年度終了對(duì)核定任務(wù)完成情況進(jìn)行績(jī)效考核合格后，可按照業(yè)務(wù)收支結(jié)余的一定比例提取獎(jiǎng)勵(lì)基金，結(jié)合績(jī)效工資的實(shí)施用于職工績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)，完善激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)務(wù)人員更好地參與醫(yī)改、服務(wù)醫(yī)改。
5.優(yōu)化內(nèi)部組織架構(gòu)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度。（1）完善治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)主管部門的授權(quán)范圍制定管理層議事規(guī)則，明確院委會(huì)、工會(huì)等機(jī)構(gòu)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，形成制衡機(jī)制。對(duì)“三重一大”事項(xiàng)，堅(jiān)持集體決策和申報(bào)審批制度。（2）完善管理責(zé)任制度，細(xì)化各部門職能，崗位職責(zé)。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，對(duì)醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)的流程設(shè)計(jì)一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質(zhì)控制有效。（3）完善業(yè)務(wù)審批、執(zhí)行相分離的授權(quán)控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務(wù)的授權(quán)，加強(qiáng)對(duì)員工離崗、臨時(shí)離崗的交接管理，明確責(zé)任。（4）完善業(yè)績(jī)考核制度，業(yè)績(jī)考核不能滿足于經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，醫(yī)療業(yè)務(wù)還應(yīng)重視床位使用率、次均醫(yī)療費(fèi)、次均藥品費(fèi)，公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)要強(qiáng)調(diào)支出效果等效率指標(biāo)，社會(huì)滿意度等質(zhì)量指標(biāo)。
二、當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)仍存在的問題
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展環(huán)境有待改善。
（１）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的正常開展需接受多個(gè)部門的日常監(jiān)管，但環(huán)保、物價(jià)、藥監(jiān)、技術(shù)監(jiān)督、安檢、防疫等多個(gè)相關(guān)職能部門的檢查均要收費(fèi)，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費(fèi)為目的。作為非營(yíng)利性的事業(yè)性的機(jī)構(gòu)，規(guī)費(fèi)已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（2）基本醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境有待規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于廣大基層農(nóng)村，與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要包括原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)化改制、新建等形式建立的非營(yíng)利性、營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)體診所等）共同構(gòu)建了農(nóng)村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的供方。但是即使是非營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段也具有強(qiáng)烈的逐利性動(dòng)機(jī)，部分機(jī)構(gòu)通過廣告、發(fā)放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對(duì)介紹患者至其院就醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業(yè)務(wù)費(fèi)，甚至動(dòng)用醫(yī)托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費(fèi)，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機(jī)構(gòu)。這種不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為干擾了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者利益。筆者曾調(diào)查過一所只有25名（其中臨床醫(yī)生6名，專職市場(chǎng)運(yùn)作人員8名）員工的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2010年醫(yī)療業(yè)務(wù)額960萬(wàn)元，當(dāng)年發(fā)生廣告宣傳費(fèi)120萬(wàn)元、送診業(yè)務(wù)費(fèi)168萬(wàn)元（按患者醫(yī)療費(fèi)總額的20%支付）。
（３）公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的分配形式有待探討。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參與部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。但民營(yíng)醫(yī)院有選擇權(quán)，可以挑肥揀瘦，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高的做，補(bǔ)助低的甚至零補(bǔ)助的不做，醫(yī)療業(yè)務(wù)忙時(shí)不做，閑時(shí)做。而公立醫(yī)院往往沒得選擇。
2.部分服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不足。國(guó)家實(shí)施的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目已經(jīng)有對(duì)應(yīng)的完善的補(bǔ)償機(jī)制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的服務(wù)項(xiàng)目支出則沒有固定的補(bǔ)償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預(yù)計(jì)，經(jīng)常是做義工。而且基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助也不包括公共衛(wèi)生服務(wù)人員工資，從而形成了“以醫(yī)養(yǎng)防”的現(xiàn)象。
3.部分業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些依行政指令開展的項(xiàng)目不能依據(jù)正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。比如某地由人社局組織退休人員每?jī)赡暌淮蚊赓M(fèi)體檢，檢查項(xiàng)目包括心電圖、B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等14個(gè)項(xiàng)目,正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)284元，但財(cái)政僅支付40元，尚不足以補(bǔ)償體檢過程中消耗的醫(yī)用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業(yè)務(wù)常常發(fā)生。
4.各信息系統(tǒng)孤立運(yùn)行、條塊分割，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了廣泛的應(yīng)用，各職能管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門也充分運(yùn)用信息化管理加強(qiáng)了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管。但各信息系統(tǒng)大多獨(dú)立運(yùn)行，新農(nóng)合結(jié)算軟件、醫(yī)保結(jié)算軟件、救助結(jié)算軟件、離休病人結(jié)算軟件、藥監(jiān)系統(tǒng)軟件、藥品招標(biāo)采購(gòu)軟件等均由不同的職能部門開發(fā)、管理，互不兼容。大多數(shù)信息均要在不同系統(tǒng)中重復(fù)錄入，各系統(tǒng)信息也成了信息孤島，對(duì)各系統(tǒng)的維護(hù)、升級(jí)困難，對(duì)本就缺乏信息化人才的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說，困難重重。
5.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)差異，醫(yī)患溝通難度大。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一方面三制度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不一致，差異較大，特別是個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與收益不成正比，引發(fā)群眾不理解，增加醫(yī)患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，每年每人繳費(fèi)45元，住院報(bào)銷比例為70%。2010年，因行政區(qū)劃調(diào)整，所在鎮(zhèn)與縣城駐地區(qū)劃合并，社區(qū)居民只能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，每年每人繳費(fèi)提高到110元，住院報(bào)銷比例卻下降為50%。患者對(duì)這種繳費(fèi)提高、收益率卻下降的現(xiàn)象常常不滿意，也影響了醫(yī)患關(guān)系；另一方面醫(yī)保制度不配套，如有些收費(fèi)項(xiàng)目明文規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付或部分支付（如一般診療費(fèi)），但是由于職工醫(yī)保門診采用個(gè)人賬戶制度，門診醫(yī)療費(fèi)均從個(gè)人賬戶中支付，不能享受統(tǒng)籌支付。三大醫(yī)保制度的差異還表現(xiàn)在財(cái)政對(duì)不同身份、不同人群的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一致，不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對(duì)不同的人群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也面對(duì)著不同的政府付費(fèi)補(bǔ)償方式及標(biāo)準(zhǔn)，影響了正常的收費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。
6.基本藥物制度有待進(jìn)一步完善，藥品價(jià)格形成機(jī)制有待進(jìn)一步商榷。合理落實(shí)國(guó)家基本藥物制度,滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施，從根本上解決了長(zhǎng)期以來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病貴”的問題，但是一些習(xí)慣用藥、甚至個(gè)別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價(jià)格是下降了，但也有極少數(shù)藥品，價(jià)格比過去加成之后的價(jià)格還要高，基本藥物的中標(biāo)價(jià)比市場(chǎng)上同品種的批發(fā)價(jià)還高的現(xiàn)象屢見不鮮?；舅幬镏贫鹊男Ч艿接绊憽?
三、實(shí)施新制度，完善配套措施，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)換職能的幾點(diǎn)建議
1.盡快落實(shí)新制度的各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則，對(duì)制度中確定由政府投入的部分加快補(bǔ)償機(jī)制的形成、完善。謹(jǐn)慎推行會(huì)計(jì)集中核算制度，財(cái)務(wù)集中核算對(duì)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)薄弱、財(cái)務(wù)管理人才缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算與事后監(jiān)督有著重要的意義，但是對(duì)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說，卻可能削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理、計(jì)劃、決策及事前、事中監(jiān)督的能力。而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力，對(duì)維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)的作用不可忽視。對(duì)財(cái)務(wù)人員實(shí)行委派制，適當(dāng)提升財(cái)務(wù)人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的管理地位，可迅速提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理的能力，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展意義重大。
2.加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，對(duì)其業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行規(guī)范，治療措施進(jìn)行論證，開拓醫(yī)療市場(chǎng)的方式進(jìn)行監(jiān)督，凈化醫(yī)療市場(chǎng)的環(huán)境。加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，對(duì)出資人一方面享受非營(yíng)利性政策優(yōu)惠，另一方面卻大肆享用業(yè)務(wù)結(jié)余的現(xiàn)象進(jìn)行打擊，消除其趨利性動(dòng)機(jī)，確?！胺菭I(yíng)利性”名副其實(shí)，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫(yī)療的范圍及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務(wù)中的角色、業(yè)務(wù)要求、工作目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上嘗試城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集團(tuán)管理模式。既防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在享受政府補(bǔ)貼、衣食無(wú)憂的情況下消極對(duì)待醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展，將病員推向城市醫(yī)院，造成“看病難”的問題。建立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療中的雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機(jī)制。
集團(tuán)化管理還有利于城市醫(yī)院通過臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備扶持等方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和服務(wù)能力。完善基層醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，以適應(yīng)多種形式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式也十分重要。
4.改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，縮小直至統(tǒng)一不同人群的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及險(xiǎn)種報(bào)銷水平，以體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健的公平性。
現(xiàn)有制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼最高，其次是居民醫(yī)保，再次是職工醫(yī)保。最初的設(shè)想是按居民支付能力大小確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際情況可能更為復(fù)雜。
取消門診賬戶制度，醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)患病居民的保障制度，對(duì)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的居民本就不應(yīng)給予醫(yī)療基金補(bǔ)貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現(xiàn)了醫(yī)?？伤⒋竺椎葮O端現(xiàn)象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統(tǒng)一門診、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（目前除了個(gè)人賬戶制度，門診報(bào)銷比例大大低于住院報(bào)銷比例），只要是基本醫(yī)療，不應(yīng)區(qū)分就醫(yī)形式，現(xiàn)有制度對(duì)慢性病患者尤其不公平，促進(jìn)、鼓勵(lì)住院治療，加劇了醫(yī)療資源的消耗。在一定程度上助長(zhǎng)了看病貴、看病難。
建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，集醫(yī)療保險(xiǎn)、救助、管理、居民健康信息等于一體，實(shí)行居民就診、約診、轉(zhuǎn)診、結(jié)算、接受醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)一卡通。將居民就診、接受公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務(wù)管理、結(jié)合起來(lái)。一方面可以促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范收費(fèi)行為，確保醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，杜絕套保行為；另一方面可以實(shí)時(shí)反饋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的開展情況，夯實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績(jī)數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)化考核方式，防范“筆頭”服務(wù)，保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
5.加大基本藥物制度的宣傳力度，使人民群眾了解基本藥物制度的意義、目的。不能讓基本藥物成為低檔藥、差藥的代名詞，充分發(fā)揮基本藥物制度的優(yōu)勢(shì)。
總之，新制度實(shí)施后，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作帶來(lái)了機(jī)遇，也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要進(jìn)一步完善內(nèi)部管理，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)管理模式，加強(qiáng)財(cái)政資金的預(yù)算與監(jiān)管，以適應(yīng)新制度的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。隨著新制度及各項(xiàng)配套政策的實(shí)施，筆者堅(jiān)信，只要緊緊圍繞醫(yī)改目標(biāo)，在黨和政府醫(yī)改方針的指引下，全體醫(yī)護(hù)人員共同勤奮努力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展和建設(shè)一定會(huì)出現(xiàn)一個(gè)前所未有的、蓬勃發(fā)展的新局面。
