實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一，十七大報告中也提出“建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求。基本藥物制度的建立，是為了解決目前“看病難、看病貴”的醫(yī)療改革困境，轉變“以藥補醫(yī)”機制，實現公民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標?；鶎俞t(yī)療機構是社會衛(wèi)生服務的基本單元，是為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的場所?；舅幬镏贫仍诨鶎俞t(yī)療機構實施的好壞決定了其成功與否。
實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構辦公經費和人員經費基本靠財政補助，降低了基層醫(yī)療機構對服務對象的經濟依賴。因此，如何調動基層醫(yī)療機構積極性，刺激基層醫(yī)療機構向社會提供高質量的醫(yī)療服務，使得國家實施基本藥物制度的初衷得以實現，成為目前重要的研究課題。本文根據基層醫(yī)療單位的特點，結合績效考核，提出基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構中績效考核的實施建議，以確保實現基本藥物制度實施的初衷。
一、基本概念
績效考核也稱成績或成果測評，績效考核是企業(yè)為了實現生產經營目的，運用特定的標準和指標，采取科學的方法，對承擔生產經營過程及結果的各級管理人員完成指定任務的工作實績和由此帶來的諸多效果作出價值判斷的過程。其核心是促進企業(yè)管理水準的提高及綜合實力的增強，確保人盡其才，使人力資源的作用發(fā)揮到極致。基層醫(yī)療機構中績效考核包括兩個方面的內容：一是以基層醫(yī)療機構為考核對象的單位績效考核；二是以基層醫(yī)療機構內工作人員為考核對象的個人績效考核，二者互為表里，共同提高基層醫(yī)療機構核心競爭力，共同促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
基本藥物制度是國家對基本藥物目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。國家基本醫(yī)藥制度的初衷是改善目前的藥品供應保障體系，保障人民群眾的安全用藥，保證群眾基本用藥。國家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例，用經濟手段引導廣大群眾首先使用基本藥物。
二、基本藥物制度實施后基層醫(yī)療機構績效考核存在問題
目前，為保障基本藥物制度的實施效果，各省市在2010年后陸續(xù)出臺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核辦法，以建立公益、優(yōu)質的公共醫(yī)療服務體系為目標，保障居民公平享有安全廉價的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，但這項工作尚處于起步階段，出臺的考核辦法以指導意見為主，尚存在部分不足，總結如下：
?。ㄒ唬┛冃Э己说亩ㄎ徊粶?，未發(fā)揮激勵效果
目前，基層醫(yī)療機構的績效考核處于起步狀態(tài)，已有的考核辦法主要為指導意見，對基層醫(yī)療機構績效考核的定位較為模糊，未突出基層醫(yī)療機構的公益性質。其次，忽略了績效考核的激勵作用，未明確將績效考核結果與基層醫(yī)療機構職工績效工資、職稱晉升、職務晉級和獎懲等利益掛鉤，沒有充分發(fā)揮考核的激勵作用，甚至部分主管部門僅僅將績效考核作為截留經費的重要手段，有悖于績效考核的初衷。因此，績效考核的準確定位關系到激勵效果的好壞，是保證基層醫(yī)療單位公益性的重要手段。
?。ǘ┛己梭w系不完善，缺乏可操作性
績效考核作為績效薪酬的依據，直接決定了績效考核的效果。目前，現有的基層醫(yī)療機構績效考核內容不明確，大多以模糊的指導意見為主，未形成完整的考核系統(tǒng)，缺乏明確的考核內容和考核指標，降低了基層醫(yī)療機構績效考核的可行性。同時，考核體系不完善，考核流程中缺乏有效監(jiān)督，考核過程缺乏公開透明，受人為干擾較大，影響了績效考核的效果。
?。ㄈω斦度胍蕾嚰哟螅唇㈤L期有效的財政投入保障機制
我國長期以來醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴重不足。據世界衛(wèi)生組織的一項調查數據，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比值約為4.6％，不僅遠低于主要發(fā)達國家8％以上的比例，也低于很多中低收入國家，而其中投入基層醫(yī)療機構的比例更是少之又少。長期的醫(yī)療衛(wèi)生投入不足直接導致了基層醫(yī)療機構長期依賴以藥養(yǎng)醫(yī)，功利化明顯，與基層醫(yī)療機構公益性質相悖。國家推行基本藥物制度的目的就是切斷藥品利益鏈，恢復基層醫(yī)療機構的公益性質，基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構辦公和人員經費對財政補助的依賴進一步提高。因此，實施基本藥物制度后，能否建立長期有效的財政保障機制，是確?；舅幬镏贫葘嵤┬Ч幕A，也是實行績效考核的前提。
三、基本藥物制度實施后基層醫(yī)療機構績效考核實施建議
基于現狀，在汲取相關學者研究的基礎上，結合工作實踐，筆者對基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度后，完善績效考核方面，提出幾點建議。
?。ㄒ唬┩晟瓶冃Э己伺c經費掛鉤機制
基層醫(yī)療機構具有很強的公益性，尤其在實施基本藥物制度后，“醫(yī)藥分離”，基層醫(yī)療機構經費中藥物收入銳減，其人員經費和辦公經費主要通過財政補助實現。因此，完善績效考核與財政補助掛鉤機制對基層醫(yī)療機構的基本藥物制度實施效果和增加醫(yī)療單位服務動力有著決定性的作用。
目前，各地陸續(xù)建立起了基層醫(yī)療機構的公共服務專項經費補助辦法，但是服務經費的拖欠問題，挫傷了基層醫(yī)療機構提供公共服務的積極性，降低了服務質量。此外，有些部門的績效考核不以提高服務質量為目的，而是以考核之名截留經費，嚴重影響了基本藥物制度的順利實施。因此，政府應該建立公正、有效的績效考核體系，完善績效和經費掛鉤機制，確保經費能夠及時有效地落實到位，保障基本藥物制度的順利實施，為公民提供便捷廉價的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
（二）完善考核指標體系，量化考核指標
首先，目前的基層醫(yī)療機構績效考核辦法大多為指導意見，缺乏量化的指標，這對于績效考核的順利實施影響較大，應該建立量化的考核指標，確?？己说目茖W性和公平性。目前，已有部分國內學者對基層醫(yī)療機構的績效考核進行了研究，提出了一系列指標。在前人研究的基礎上，本文認為可將大醫(yī)院的績效考核作為藍本，結合基層醫(yī)療機構的特點，對考核指標作出針對性修改，實現考核指標的量化，以期實現公平有效的考核體系。根據考核得分，獎勤罰懶，提高基層醫(yī)療機構的服務動力。此外，衛(wèi)生系統(tǒng)的績效與可能達到的目標實現程度密切相關，其評估必須與給定的衛(wèi)生資源聯(lián)系在一起，因此考核中必須考慮到地區(qū)差異性。以江蘇省為例，可以根據經濟發(fā)展水平不同，將全省劃分為蘇南、蘇中和蘇北三個片區(qū)，同一片區(qū)內進行統(tǒng)一的基層醫(yī)療機構考核指標，提出相應的績效考核要求，力求達到衛(wèi)生醫(yī)療服務的公平性和公益性。
其次，對基層醫(yī)療機構人力資源的績效考核是績效管理的重要環(huán)節(jié)，也是績效薪酬分配的主要依據?；鶎俞t(yī)療機構人力資源績效考核，應綜合崗位設置情況，設置崗位績效系數，如院長1.3、副院長1.2、中層1.1、職工1.0，實現權利與義務的銜接。通過調整崗位績效系數，提高單位管理人員的積極性，進而在保證基層醫(yī)療單位公益性的前提下，更好地實現單位的服務動力。此外，可以通過兼職兼酬，防止技術骨干人員行政化后，降低基層醫(yī)療機構技術水平，保證行政職務者熟悉一線工作，防止單位長期依靠財政撥款后出現管理人員和服務對象脫節(jié)的現象，保證單位的活力，更好地為公民提供基本醫(yī)療服務。
?。ㄈ┘訌妼鶎俞t(yī)療機構的監(jiān)管
基層醫(yī)療機構由于服務對象不同，存在數量多、規(guī)模小的特點，如何保證基本藥物制度的實施效果，成為績效考核的重點目標。為保證基本藥物制度的實施效果，提高財政資金的使用效率，必須加強基層醫(yī)療機構的監(jiān)管，將財務公開、服務質量水平等指標納入績效考核體系，同時通過有效合理的折算系數，將指標歸一化，提高績效考核的合理性和可行性。
四、應用與展望
基本藥物制度是為了實現公民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，而基層醫(yī)療機構是這一目標的重要載體，基層醫(yī)療機構的實施效果直接決定了醫(yī)療改革是否能走出“看病難、看病貴”的困境。因此，在實施基本藥物制度條件下，通過基層醫(yī)療機構的績效改革來保證其實施的效果顯得尤為必要。筆者在前人研究的基礎上，結合工作經驗，提出了基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構績效考核實施的建議，建立以公益性質為導向，以服務質量和效率為核心，以崗位責任和績效為基礎的獎懲機制，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合服務職能，調動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，提高服務的質量和水平，保障公民享有安全、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
