摘要：內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要制度，是醫(yī)院為維護(hù)財(cái)產(chǎn)物資安全、保證財(cái)務(wù)收支合法、會計(jì)資料真實(shí)、實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)、提高效益而形成的一種內(nèi)部自我協(xié)調(diào)、制約和檢查的控制系統(tǒng)。本文就加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的必要性，目前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題和如何完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理作了簡要概述。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部控制 內(nèi)部審計(jì)
一、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的必要性
隨著衛(wèi)生體制改革的逐步深入，消費(fèi)者維權(quán)意識日漸增強(qiáng)，醫(yī)院所面臨的市場競爭越來越激烈，舊體制下采取的粗放式經(jīng)營管理模式已滿足不了新形勢下醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院要在激烈的市場競爭中提高競爭力，就必須完善內(nèi)部控制。
（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，可以規(guī)范醫(yī)院不正當(dāng)?shù)慕?jīng)營行為。
醫(yī)院服務(wù)范圍要受國家法律的約束，其專業(yè)性問題一般由相關(guān)部門和職能部門為主來把關(guān)；而財(cái)政經(jīng)營性法規(guī)性問題必須由內(nèi)部審計(jì)把關(guān)。如果醫(yī)院經(jīng)營范圍不規(guī)范，以營利為目的，無視國家法律，有違法經(jīng)營行為，內(nèi)部審計(jì)有責(zé)任指出，并予以制止。
（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。
醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善成本核算體系，需要強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)雖然不直接參與經(jīng)營管理，但可以在醫(yī)院經(jīng)營管理中發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，分析原因，提出改進(jìn)建議。內(nèi)部審計(jì)可以通過醫(yī)院業(yè)務(wù)收入額，百元業(yè)務(wù)收入成本額，業(yè)務(wù)收支結(jié)余額，百元成本結(jié)余額等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和業(yè)務(wù)量指標(biāo)的實(shí)際情況，剖析了解經(jīng)濟(jì)效益高低的原因，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益發(fā)揮積極作用。
（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，可以預(yù)防醫(yī)院投資決策的失誤。
投資決策是醫(yī)院重大的經(jīng)濟(jì)活動，醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大需要投資，基建維修需要投資。在如何降低工程造價，節(jié)約建設(shè)資金，創(chuàng)造最佳效益，規(guī)范基建行為，避免盲目投資，減少決策失誤等方面，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督將起到無可替代的作用。
二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題
（一）缺少規(guī)范的內(nèi)部會計(jì)控制制度。
醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)控制制度基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)院負(fù)責(zé)人對內(nèi)部會計(jì)控制制度不夠重視，有些醫(yī)院重醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院經(jīng)營，輕財(cái)務(wù)管理，自我機(jī)制不夠健全，即使有內(nèi)部控制制度也不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。加上醫(yī)院對外部環(huán)境和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的變化缺乏預(yù)見性而導(dǎo)致管理滯后，不能及時制定出相應(yīng)的控制制度，導(dǎo)致無章可循，從而使內(nèi)部會計(jì)控制制度不健全。
（二）醫(yī)院內(nèi)部缺乏制衡機(jī)制。
醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是內(nèi)控制度的主要內(nèi)容，但在我國現(xiàn)階段，醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)“形不備、實(shí)不至”，尤其在公立醫(yī)院，董（理）事會這一重要機(jī)構(gòu)沒有到位，也就談不上發(fā)揮其職能作用了，而院長負(fù)責(zé)制的領(lǐng)導(dǎo)班子既不能充當(dāng)創(chuàng)辦者的“守護(hù)神”，又不能代表創(chuàng)辦者對管理者進(jìn)行監(jiān)督。這種責(zé)權(quán)不分的治理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)部控制形同虛設(shè)。
（三）對內(nèi)部會計(jì)控制的認(rèn)識不足
有些醫(yī)院錯把經(jīng)濟(jì)責(zé)任制當(dāng)成內(nèi)部會計(jì)控制，其目的在于通過效益指標(biāo)，質(zhì)量指標(biāo)等的制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的考核，提高經(jīng)濟(jì)效益，殊不知經(jīng)濟(jì)責(zé)任制只不過是內(nèi)部會計(jì)控制制度的一種。有些醫(yī)院的管理者重醫(yī)院經(jīng)營，輕財(cái)務(wù)控制。把內(nèi)部會計(jì)控制當(dāng)成財(cái)務(wù)部門的事情，與其他科室不相關(guān)。事實(shí)上，一套完整而嚴(yán)密的內(nèi)部會計(jì)控制制度，涉及到醫(yī)院的各個部門，各個科室每一名職工，只有全院上下統(tǒng)一了認(rèn)識，才能保證內(nèi)部會計(jì)控制制度應(yīng)有的約束性和嚴(yán)肅性。
（四）組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)得不合理
內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴于醫(yī)院內(nèi)各個管理部門的協(xié)調(diào)與配合，要求建立規(guī)范、合理、嚴(yán)密的組織體系，但事實(shí)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理且管理職能界定呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，不利于內(nèi)部控制工作的開展。
（五）缺乏有效的內(nèi)控評估及監(jiān)督機(jī)制
上級主管部門對下屬單位，往往只注重業(yè)務(wù)指標(biāo)的考核，很少針對內(nèi)控制度建設(shè)，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度的內(nèi)部監(jiān)督及評估常常流于形式，難以收到實(shí)效。就外部監(jiān)督而言，由于缺乏統(tǒng)一的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的評價體系，監(jiān)督效果亦不理想。
三、完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理的對策
（一）制定高效率的內(nèi)部控制制度。
醫(yī)院管理層要對醫(yī)院內(nèi)部控制制度有深刻的認(rèn)識和充分的重視，醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制的態(tài)度，是影響醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的關(guān)鍵，是醫(yī)院成功實(shí)施內(nèi)部控制制度的必要前提，醫(yī)院的管理者要把醫(yī)院內(nèi)部控制制度納入業(yè)績評估體系中，始終把內(nèi)部控制制度貫穿于醫(yī)院經(jīng)營的全過程，醫(yī)院才有可能在各種經(jīng)營活動中，動員全部力量，保證醫(yī)院的收益。同時要制定出一套高效率的內(nèi)部控制制度，圍繞醫(yī)院工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)來設(shè)計(jì)，既要有及時性、靈活性、準(zhǔn)確性，又要配合以合理的獎懲制度，使有關(guān)人員充分認(rèn)識各自的職責(zé)和權(quán)限。制定如《固定資產(chǎn)管理制度》《流動資產(chǎn)管理制度》《藥品管理制度》《庫存物資管理制度》《物資采購、驗(yàn)收、入庫、保管制度》《物資驗(yàn)收人員崗位責(zé)任及獎懲辦法》等制度。在各項(xiàng)管理制度中，對各類資產(chǎn)的處置做出明確規(guī)定，確保單位資產(chǎn)安全、完整，明確資產(chǎn)在購進(jìn)、使用、保管、維護(hù)、處置等方面的相關(guān)權(quán)、責(zé)任部門和人員以及程序和方法。
（二）理順關(guān)系，建立科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)。
完善內(nèi)部控制，首先要從本單位的組織結(jié)構(gòu)建設(shè)開始，主要包括確定單位的組織形式，明確相關(guān)的管理職能和報(bào)告關(guān)系，在每個組織內(nèi)部劃分責(zé)任權(quán)限。根據(jù)內(nèi)部控制的要求，醫(yī)院在確定和完善組織結(jié)構(gòu)的過程中，應(yīng)當(dāng)遵循不相容職務(wù)相分離的原則。所謂不相容職務(wù)，是指那些如果由一個人或一個部門擔(dān)任，既可能弄虛作假又能夠自己掩蓋其舞弊行為的職務(wù)。單位的經(jīng)濟(jì)活動通?？梢詣澐?個步驟，即授權(quán)、簽發(fā)、核準(zhǔn)、執(zhí)行和記錄。一般情況下，如果上述每一步驟均由相對獨(dú)立的人員或部門實(shí)施，就能夠保證不相容職務(wù)的分離，便于內(nèi)部控制作用的發(fā)揮。
（三）加強(qiáng)對物資采購的控制
完善藥品、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料采購程序，完善業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對請購、審批、談判、合同訂立及采購實(shí)施、驗(yàn)收、采購記錄和付款等環(huán)節(jié)的控制，做到凡事有章可循、有據(jù)可查、有人負(fù)責(zé)、有人監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)組織有關(guān)人員組成談判組，采用招標(biāo)、議標(biāo)等方式進(jìn)行公開采購，真正做到“貨比三家”，選取性價比和售后服務(wù)最優(yōu)的商品。藥品采購是醫(yī)院采購的重點(diǎn)，藥品采購成本的高低對醫(yī)療費(fèi)用水平有舉足輕重的影響，因此，降低藥品采購成本，應(yīng)該是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。目前，各地全面推行藥品集中采購招標(biāo)制度，提高了藥品價格的透明度，降低了藥品費(fèi)用，同時也增強(qiáng)了醫(yī)患之間的信息溝通。但從中標(biāo)情況看，同一藥品、同一劑型、同一規(guī)格的藥品中標(biāo)的有幾種，甚至幾十種，中標(biāo)價格有的相差幾倍，甚至十幾倍，給醫(yī)院選擇藥品帶來一定困難。在保證質(zhì)量和適當(dāng)照顧醫(yī)生用藥習(xí)慣的前提下，醫(yī)院應(yīng)盡量選擇價格較低的藥品進(jìn)貨，以減輕病人負(fù)擔(dān)，使藥品費(fèi)用比例得到持續(xù)有效的降低。
（四）完善醫(yī)院會計(jì)業(yè)務(wù)處理程序控制
醫(yī)院要按會計(jì)制度要求制定合理的賬務(wù)處理程序，包括根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度設(shè)置和使用會計(jì)科目，規(guī)定會計(jì)憑證、總賬、明細(xì)賬的設(shè)置格式及使用方法，憑證資料的簽署、傳遞、匯集、審核責(zé)任及流程，財(cái)務(wù)報(bào)告的編制要求及報(bào)送程序，醫(yī)院會計(jì)指標(biāo)體系。要建立健全醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)稽核制度和傳遞程序：對原始憑證的審核要關(guān)注其內(nèi)容的真實(shí)性、完整性；對記賬憑證的審核主要關(guān)注其填制是否齊全完備、是否連號、是否與所附原始憑證相對應(yīng)；對會計(jì)賬簿的審核應(yīng)特別關(guān)注其設(shè)置是否符合國家會計(jì)制度、各賬簿之間有無正確的勾稽關(guān)系；對會計(jì)報(bào)表的審核，主要關(guān)注各報(bào)表之間的勾稽關(guān)系是否正確，內(nèi)容是否真實(shí)、合規(guī)與完整。要建立財(cái)務(wù)收支決策、審批制度：如重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策及執(zhí)行程序；財(cái)務(wù)收支審批人員和審批權(quán)限、審批程序、審批責(zé)任；財(cái)務(wù)收支標(biāo)準(zhǔn)等。
（五）建立內(nèi)部審計(jì)和財(cái)務(wù)分析制度
建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督是強(qiáng)化內(nèi)部會計(jì)監(jiān)督，提高會計(jì)信息準(zhǔn)確性和可靠性的有效手段，其作用不僅在于監(jiān)督內(nèi)部控制制度是否得到執(zhí)行，還幫助管理部門監(jiān)督其他控制政策和程序的有效性，對單位的會計(jì)原始憑證、記賬憑證、會計(jì)賬簿、會計(jì)報(bào)表等的可靠性和完整性及資產(chǎn)運(yùn)用的效率性進(jìn)行考核，為改進(jìn)內(nèi)部控制制度提供建設(shè)性意見。內(nèi)部審計(jì)是單位內(nèi)部控制系統(tǒng)的一個特殊的組成部分，保證內(nèi)部審計(jì)的相對獨(dú)立性，對于內(nèi)部控制制度的有效實(shí)施起著重要的作用。建立和完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)分析制度，財(cái)務(wù)會計(jì)報(bào)表的分析是會計(jì)核算的繼續(xù)和發(fā)展，是對會計(jì)報(bào)表的資料進(jìn)一步加工、分析，以便于了解、考查和評價醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況好壞、管理得失，滿足決策需要。醫(yī)院必須建立財(cái)務(wù)分析制度，并按照全面分析與專題分析，重點(diǎn)分析與一般分析的方法，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動提供真實(shí)、準(zhǔn)確的資料。
