摘要：本文以公立醫(yī)院內部會計控制為研究對象，采用規(guī)范分析的研究方法，概括目前我國醫(yī)療機構內部會計控制的現(xiàn)狀和存在問題，根據(jù)問題提出公立醫(yī)院內部會計控制的理論結構，并對公立醫(yī)院內部會計控制提出具體控制方法。
關鍵詞：公立醫(yī)院；內部會計控制；問題；對策
在當前形勢下，市場經濟規(guī)律在公立醫(yī)院的發(fā)展和管理中發(fā)揮著越來越大的作用。從外部壞境來看，一方面，國家正逐步把一部分原由政府承擔的醫(yī)療衛(wèi)生職能推向社會，公立醫(yī)院所享受的衛(wèi)生事業(yè)經費撥款占醫(yī)療服務支出的比例逐年降低。另一方面，隨著公立醫(yī)院產權體制的改革，國家鼓勵社會力量投資辦醫(yī)，鼓勵外資進入醫(yī)療服務領域，多種所有制、多種形式的醫(yī)療服務機構如雨后春筍般建立起來，使得醫(yī)院間面臨前所未有的激烈競爭。還有受經濟利益的驅動和社會大環(huán)境的影響，部分醫(yī)務人員收紅包、拿回扣、開大處方、亂檢查和抗生素濫用現(xiàn)象比較普遍，藥價虛高、醫(yī)療事故高發(fā)已也成為社會關注的焦點。這其中有體制上的弊端，但也與部分公立醫(yī)院內部管理跟不上，特別是內部控制薄弱有關。為此在新的醫(yī)療市場壞境下，公立醫(yī)院如何適應市場經濟的轉變，強化內部控制，有效地控制與防范醫(yī)療經營風險，規(guī)范公立醫(yī)院經營行為，保護醫(yī)院資產的安全完整，確保國家有關法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，從而使公立醫(yī)院走上自我約束、自我發(fā)展的良性軌道，以高質量的醫(yī)療服務贏得市場，以滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，是公立醫(yī)院管理者所面臨的重大挑戰(zhàn)。
1我國公立醫(yī)院內部會計控制存在的主要問題
公立醫(yī)院的經濟特點和經濟環(huán)境對公立醫(yī)院內部會計控制提出了嚴格的要求，由于缺乏必要的內部控制措施，致使假冒偽劣藥品流入公立醫(yī)院，致使公立醫(yī)院財產遭受損失，也給部分職業(yè)道德或缺的醫(yī)務人員以可乘之機，使他們不憚于冒著很高的醫(yī)療風險，截留公立醫(yī)院的病人，私自行醫(yī)，導致醫(yī)療事故頻繁發(fā)生。所有這些，既損害了患者的合法權益，加重了病人的經濟負擔，對病人的生命安全構成威脅，同時也損害了公立醫(yī)院形象，助長了營私舞弊行為，阻礙了公立醫(yī)院的生存和發(fā)展。本文將具體從內部控制活動方面進行論述我國公立醫(yī)院內部會計控制存在的主要問題。
1.1 門診收款與公立醫(yī)院結算
有的公立醫(yī)院存在著收款系統(tǒng)的管理人員和操作人員的職務未分離的現(xiàn)象；雖然規(guī)定收款室、住院處每天都對賬，但只是流于形式沒有切實得到執(zhí)行，存在著科室不對賬，即使對賬發(fā)現(xiàn)錯誤也不處理的現(xiàn)象；無獨立稽核人員；銷售發(fā)票存根不及時交回，無人核對；病人退費手續(xù)不健全，退費單不注明退費原因等；會計工作人員素質差。
1.2 藥品控制
個別公立醫(yī)院存在白條抵庫借藥，造成管理混亂；微機上的藥物庫存與實際庫存不一致，藥品清資不認真，造成長期帳實不符；未能真正實行價格公開，由此造成與病人發(fā)生糾紛和舞弊行為。
1.3倉儲與存貨
倉庫物資管理不善，長期不清貨，年終清資盤點不嚴格，損失嚴重；對于存貨盤盈盤虧不處理，造成長期帳實不符；存貨盤點過程缺乏監(jiān)督，往往由保管人員自己盤點，審計監(jiān)督職能未能體現(xiàn)；
1.4 固定資產
無專職的固定資產核算人員；固定資產購進無計劃和預算，購進大型設備不進行可行性論證，盲目購進，造成某些設備長期閑置，開機率低；固定資產的購進驗收不嚴格；固定資產折舊方法不符合會計制度規(guī)定。
1.5 貨幣資金
貨幣資金管理是一個容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，貨幣資金流動性強，易被貪污和挪用，尤其是公立醫(yī)院，貨幣資金種類多、經辦人員多、現(xiàn)金交易量大、發(fā)生次數(shù)頻繁、內容復雜、涉及環(huán)節(jié)多，所以管理難度大加果內部控制不嚴格，極易發(fā)生舞弊行為，使單位財產造成損失。無獨立稽核人員；收款室、住院處有白條抵庫、私自借款等現(xiàn)象；平時缺少定期或不定期的盤點抽查工作，監(jiān)督不利。
1.6 預算控制
預算編制的依據(jù)是上年預算，并根據(jù)上級主管部門的要求編制，編制的方法是靠財務部門的主觀估計。所以，預算不能反應環(huán)境的變化和滿足管理的要求，對經營活動沒有指導意義。預算缺乏控制，預算調整隨意，沒有實行集體決策，預算得不到執(zhí)行。沒有設立具有權威性的預算管理組織機構。
2 公立醫(yī)院內部會計控制體系的建立
本文將針對上述經常發(fā)生問題和經濟舞弊、經濟犯罪的預算、收入、支出、貨幣資金、藥品和庫存物資、固定資產六個具體業(yè)務的控制方法進行討論。
2.1 預算控制
預算控制是為了使公立醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和任務編制年度財務收支計劃，對預算的編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等環(huán)節(jié)實施事前、事中、事后全過程的控制。醫(yī)療機構預算控制要點主要包括預算編制控制、預算審批控制、預算執(zhí)行控制、預算調整控制、預算分析和考核評價控制。預算控制方法和主要運用不相容職務相互分離、建立健全崗位責任制、授權批準、審計監(jiān)督、內部報告等控制方法進行控制。 (1)預算管理組織控制：醫(yī)療機構應當根據(jù)本單位的具體情況，成立相應的預算管理決策機構，由單位的負責人擔任領導、主管領導及相關職能部門的負責人為成員，建立集體決策制度。(2)預算工作崗位控制：各級醫(yī)療機構要做到預算編制、預算審批、預算執(zhí)行、預算考核等業(yè)務不相容職務相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。醫(yī)療機構都不得由同一部門或同一個人辦理預算業(yè)務的全過程。(3)授權批準控制：明確單位負責人、主管領導、部門負責人及經辦人員的審批權限，醫(yī)療機構職工代表大會在每年年初討論并審議財務部門關于上年度預算執(zhí)行情況的報告，審議通過本單位本年度事業(yè)發(fā)展規(guī)劃預算方案，并監(jiān)督檢查預算的執(zhí)行情況。
2.2 收入控制
收入控制的目的是保證業(yè)務活動的有效進行，保證收入的合法、合理、安全和完整，防止和及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤與舞弊，確保醫(yī)療機構收入控制目標的實現(xiàn)，進行有效的組織、制約、考核和調節(jié)，明確收入崗位的職責和權限，從而形成一個嚴密控制體系的管理制度。收入控制是對收入的全過程的控制，貫穿于整個收入、收款、票據(jù)、貨幣資金及應收醫(yī)療款的全過程當中。包括價格、預算、發(fā)生、退出、核算、報告、票據(jù)、檢查、分析與考核等基本環(huán)節(jié)，這些基本環(huán)節(jié)都是收入控制的要點。收入控制的控制方法主要為以下幾點。(1)崗位控制：建立收入業(yè)務的職責分工制度，使收入業(yè)務發(fā)生與收款業(yè)務職能、收入票據(jù)保管與出納職能、收入退款與審批等不相容職能崗位相分離。(2)授權批準控制：實行收入收款授權控制，醫(yī)療機構的所有收入必須統(tǒng)一由財務部門管理，未經授權批準，任何人不得收取款項。(3)會計核算控制：確定收入統(tǒng)一結賬時間，正確確認收入。建立收入報告制度，編制收入日報表。
2.3 支出控制
支出控制的目標是保證支出業(yè)務活動的規(guī)范有序進行，提高利用效率，保護資產的安全、完整，防止、發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤與舞弊，實現(xiàn)對支出業(yè)務活動進行有效的組織、制約、考核和調節(jié)，由此而組成一個嚴密控制管理體系。支出控制是對所有支出的整個活動過程的控制，既有相對獨立性，但又貫穿于整個醫(yī)療機構經濟業(yè)務等控制的全過程當中，支出控制處于管理控制的重要地位。支出業(yè)務包括預算、支付、核算、檢查、分析與考核等基本環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)都是支出控制的要點。支出控制方法包括以下幾點：(1)崗位控制：合理劃分責任單位，確定責任中心，各責任中心在其權責范圍內負責對支出的管理與控制；保證經辦支出業(yè)務人員與審批人員崗位分離，經辦支出業(yè)務人員與付款業(yè)務人員崗位相分離，經辦支出業(yè)務人員與審核人員崗位分離，支出審核人員與辦理結算業(yè)務崗位分離。(2)授權批準控制：明確審批授權，任何人不得辦理支出業(yè)務全過程，一切支出均須事先申請，建立支出審批流程，規(guī)定審批權限。(3)支出預算控制：醫(yī)療機構一切支出統(tǒng)一納入預算管理，全面預測支出，編制支出預算計劃，確定支出標準。(4)支出核算控制：建立科學的支出核算體系，健全支出業(yè)務憑證流轉手續(xù)，按照會計制度正確的進行支出核算，按照會計制度進行費用提取和攤銷，保證核算的真實性和準確性。
2.4 貨幣資金控制
貨幣資金控制的目標是確保貨幣資金的安全性、完整性、合法和效益性。貨幣資金控制就是把好貨幣資金支出關，控制非法和不合理的資金流出就是等于為單位帶來等量的資金流入。貨幣資金控制的主要方法為：(1)人員配備與輪崗控制：辦理貨幣資金的人員要有良好的職業(yè)道德，客觀公正，加強對門診收費人員的業(yè)務培訓，財務部門有計劃的實行輪崗以加強貨幣資金的控制，同時有利于提高財務人員的全面熟悉業(yè)務。(2)限制接觸控制：貨幣資金的收支和保管只能由經授權的出納和收費人員負責處理，嚴禁未經授權的部門及人員直接接觸貨幣資金。(3)不相容職務分離控制：按照要求，合理設計貨幣資金業(yè)務流程及相關工作崗位，明確職責、權限，形成相互制衡的機制。嚴禁有一個人辦理貨幣資金業(yè)務全過程。(4)回避制度控制：單位領導的直系親屬不能擔任本單位會計機構負責人；會計機構負責人的直系親屬不能擔任本單位的出納工作。
2.5 藥品及庫存物資控制
藥品及庫存物資控制目標是為了加強管理，準確核算藥品和庫存物資“進、銷、存”情況，保證其安全和完整，提高單位對藥品和庫存物資的會計核算質量?？刂频闹攸c主要是采購計劃編制、申請采購、授權批準、驗收入庫、采購付款、倉儲保管、出庫、盤點核對、處置等關鍵環(huán)節(jié)，以及防止藥品和庫存物資的缺貨、積壓、被盜、毀損和流失等方面。關鍵控制點是對采購付款、驗收入庫、盤點核對等環(huán)節(jié)。主要控制方法有不相容職務相互分離控制、授權批準控制、會計系統(tǒng)控制、預算控制、財產保全控制、內部報告控制等。
2.6 固定資產控制
固定資產控制目標是提高固定資產管理效率，保證會計核算真實可靠，防止固定資產流失、促進法律法規(guī)有效的遵循，提高使用效率，獲得最大效益。控制要點包括申請、審批、構建、驗收、使用、計價、維修保養(yǎng)、修購基金提取、盤點、處置等關鍵環(huán)節(jié)進行控制，防范固定資產的盲目購置、不當使用、被盜、毀損等。控制方法主要有不相容職務相互分離控制、授權審批控制、會計系統(tǒng)控制、預算控制、財產保全控制、風險控制和內部報告控制等方法。
總之，公立醫(yī)院應該在實踐中全面加強內部會計控制，使控制貫穿于公立醫(yī)院的所有經濟活動當中，保國家財產安全，提高公立醫(yī)院競爭水平，為全國人民的健康做出貢獻。
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