張愛(ài)珍
歷經(jīng)四年多的探索與發(fā)展，杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度日趨完善，并呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢(shì)頭。在不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時(shí)，杭州市推出了企業(yè)退休人員門診統(tǒng)籌和醫(yī)療困難互助救濟(jì)等政策，切實(shí)提高了特殊人員和困難群體的醫(yī)療保障水平；在不斷深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，強(qiáng)化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理與服務(wù)工作的同時(shí)，始終保持著穩(wěn)定的發(fā)展。筆者就我市2005年醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況作一分析，并對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善與發(fā)展作些思考。
一、參保情況
2005年末，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已達(dá)124．3萬(wàn)人，較上年增加9．2萬(wàn)人，增幅為8％，而上年參保人數(shù)的增長(zhǎng)率為11．38％，說(shuō)明參保人數(shù)增長(zhǎng)趨于緩和，也從側(cè)面反映醫(yī)保覆蓋面得到了較好的擴(kuò)展。我市各類參保人員的具體分布情況如下：
所有參保人員中，企業(yè)參保人員98．3萬(wàn)人，事業(yè)單位參保人員8．9萬(wàn)人，行政機(jī)關(guān)參保人員2．5萬(wàn)人，靈活就業(yè)人員14．5萬(wàn)人，較上年年末分別增長(zhǎng)了9．7％、－4．9％、2．5％和7．4％。事業(yè)單位參保人數(shù)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，主要是一批事業(yè)單位改制后其人員性質(zhì)發(fā)生變化的原因。
參保人員中在職職工人數(shù)達(dá)92．9萬(wàn)人，占參保人員總數(shù)的74．8％，退休人員31．4萬(wàn)人，占25．2％，在職與退休比達(dá)到2．96?1，比上年年末（在職與退休比為2．85?1）有所提高，高于全國(guó)平均水平（在職與退休之比為2．66?1）。較上年年末，在職職工增加了7．7萬(wàn)人，退休人員增加了1．5萬(wàn)人，增長(zhǎng)幅度分別為9％和5％。說(shuō)明目前參保人員結(jié)構(gòu)老齡化的增長(zhǎng)趨勢(shì)略有緩和，考慮到我市還未將無(wú)醫(yī)療保障但已達(dá)退休年齡的市區(qū)城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈７秶?，因此老齡化問(wèn)題依然不容忽視。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及結(jié)余情況
2005年，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入193134萬(wàn)元，支出158145萬(wàn)元，本期結(jié)余34989萬(wàn)元?；鹂傮w運(yùn)行穩(wěn)定，基本實(shí)現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)。
1．基金收入穩(wěn)步增長(zhǎng)
2005年，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入達(dá)到193134萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了20983萬(wàn)元，增幅為12．2％（見(jiàn)表1），基金收入實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)步增長(zhǎng)。2005年基金收入較上年大幅增長(zhǎng)的主要原因是：
①2005年，我市醫(yī)療保險(xiǎn)月平均參保人數(shù)為118．92萬(wàn)人，在職參保人數(shù)月平均為88．33萬(wàn)人，分別比上年增加10．43萬(wàn)人和9．16萬(wàn)人。按2005年最低繳費(fèi)基數(shù)1065．70元計(jì)算，因在職人員參保人數(shù)的增加而帶來(lái)的統(tǒng)籌基金收入增加了10542．80萬(wàn)元，在基金收入增長(zhǎng)部分中所占的比例達(dá)50．24％。
②2005年，我市繳費(fèi)基數(shù)從上年的21314元調(diào)整為22235元，由此相應(yīng)增加了基金收入。
③地稅征繳部門加大了繳費(fèi)基數(shù)稽核和清欠力度，基金征繳率穩(wěn)步增長(zhǎng)，追繳和補(bǔ)繳的費(fèi)用也相應(yīng)增加了基金收入。
2．基金支出相對(duì)穩(wěn)定，老齡化風(fēng)險(xiǎn)依然明顯
2005年，我市基金實(shí)際支出158145萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了19．4％（見(jiàn)表1）。其中統(tǒng)籌基金部分支出83268萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了27．5％；個(gè)人賬戶支出10973萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了21．8％，重大疾病補(bǔ)助基金支出15515萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了8．7％；公務(wù)員基金支出13314萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了20．8％；退休門診統(tǒng)籌基金支出35075萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)了6．7％?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇?個(gè)百分點(diǎn)，而退休門診統(tǒng)籌基金，由于實(shí)行了“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”的辦法，相對(duì)增幅較小，支出增幅比收入增幅低8個(gè)百分點(diǎn)。雖然基金當(dāng)年的結(jié)余率有所下降，但基金累計(jì)結(jié)余仍呈上升趨勢(shì)，基金的支付能力仍在安全范圍內(nèi)。
2005年基金支出增加主要有以下方面的原因：
①參保人數(shù)的增加導(dǎo)致基金支出相應(yīng)增加。2005年，我市擴(kuò)大了基本醫(yī)療參保范圍，吸收了農(nóng)轉(zhuǎn)非人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在2005年新增的9．2萬(wàn)參保人員中，大部份是農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。由于這部份參保人員年齡相對(duì)偏大，部份已到退休年齡，因此直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加。
②住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低，增加了統(tǒng)籌基金支出。從2005年起，我市對(duì)參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)辦法進(jìn)行了調(diào)整，當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按75％計(jì)算，第三次及以上的住院起付標(biāo)準(zhǔn)按50％計(jì)算。對(duì)于參加門診統(tǒng)籌的企業(yè)退休人員，其當(dāng)年只需支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，以上政策的執(zhí)行在客觀上增加了統(tǒng)籌基金的支付范圍。
③老齡化引起基金支出相應(yīng)增加。截止2005年年末，我市在職職工參保人數(shù)為92．9萬(wàn)，占參?？倲?shù)的74．7％?退休人員參保人數(shù)為31．4萬(wàn)，占總數(shù)的25．3％。而在全年的統(tǒng)籌基金支出中，退休人員費(fèi)用支出為66563萬(wàn)元，在職職工費(fèi)用支出為16705萬(wàn)元，分別占總費(fèi)用的79．9％和20．1％；在重大疾病補(bǔ)助基金支出中，退休人員費(fèi)用支出為13154萬(wàn)元，在職職工費(fèi)用支出為2361萬(wàn)元，分別占總費(fèi)用的84．8％和15．2％。退休人員費(fèi)用支出占基金支出的五分之四左右，而其參保人數(shù)僅占總參保人數(shù)的四分之一強(qiáng)。因此，隨著退休人員參保的增多，整體參保人員結(jié)構(gòu)不可避免地將出現(xiàn)老齡化問(wèn)題，這已經(jīng)成為目前影響基金正常運(yùn)行的主要因素之一。
④住院費(fèi)用中，藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用增長(zhǎng)比較明顯。對(duì)2005年醫(yī)藥費(fèi)的支出構(gòu)成進(jìn)行分析，其中住院費(fèi)用支出為97961萬(wàn)元，占基金費(fèi)用支出的62％，較2004年增長(zhǎng)23．5％。在住院費(fèi)用中，藥品費(fèi)占52．58％，較2004年增長(zhǎng)37．9％，診療費(fèi)增長(zhǎng)22．9％，檢查費(fèi)增長(zhǎng)19．8％，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)增長(zhǎng)19．4％，其他費(fèi)用增長(zhǎng)19．6％。通過(guò)分析可以看出，藥品費(fèi)在住院費(fèi)用支出中占很大比重，而且其增長(zhǎng)速度也比其他費(fèi)用的增長(zhǎng)速度高，因此，在基金支出管理工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用構(gòu)成的研究和監(jiān)控。
3．基金結(jié)余情況和支撐能力分析
①基金滾存結(jié)余穩(wěn)定增長(zhǎng)，支撐能力進(jìn)一步穩(wěn)定。2005年，我市基金當(dāng)年結(jié)余34989萬(wàn)元（見(jiàn)表2），與上年相比，當(dāng)期結(jié)余有所下降，下降了4688萬(wàn)元，下降率為11．8％，但基金的滾存結(jié)余仍呈上升趨勢(shì)，達(dá)到163006萬(wàn)元。按我市基金月平均支出13179萬(wàn)元計(jì)算，預(yù)計(jì)支撐能力達(dá)到12．4個(gè)月，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力在逐年增加。
②重大疾病補(bǔ)助基金存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以重視。從2004年開(kāi)始，我市將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額從4萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元，擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金的支付范圍，減少了重大疾病補(bǔ)助基金的支付范圍，即便如此，當(dāng)年度重大疾病補(bǔ)助基金仍出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。為解決這一問(wèn)題，2005年年末我市又將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額從2006年起調(diào)整到10萬(wàn)元，估計(jì)這一措施的實(shí)施將會(huì)使重大疾病補(bǔ)助基金透支現(xiàn)象得到有效的控制。
三、進(jìn)一步完善的思考
1．針對(duì)目前醫(yī)保人群老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，應(yīng)考慮優(yōu)化參保人員年齡結(jié)構(gòu)，緩和基金的支付壓力，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力。筆者認(rèn)為，一方面應(yīng)積極有效擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，廣泛吸納社會(huì)各類從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較為年輕化的非公有制企業(yè)、個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員參保；通過(guò)增加這部份醫(yī)保優(yōu)勢(shì)群體的比例，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員老齡人口所占比例，使醫(yī)保資源得到合理配置。另一方面，著手研究管理措施中各個(gè)環(huán)節(jié)的作用，通過(guò)努力探索，盡快建立基金運(yùn)行管理中的監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制；利用監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況、收支警情，預(yù)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中短期收支，分析影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，從而將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害降到最低。
2．醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行造成很大壓力，直接影響基金的穩(wěn)定運(yùn)行。如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，是當(dāng)前迫切需要探索和解決的問(wèn)題。對(duì)此，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：（1）改進(jìn)和嘗試不同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付方式不僅直接影響到醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療行為，而且對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。通過(guò)幾年的試行，企業(yè)退休門診統(tǒng)籌約定醫(yī)院協(xié)議管理結(jié)算辦法，取得了較好的效果，在繼續(xù)推廣約定醫(yī)院協(xié)議管理辦法的同時(shí)，可以采取按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等方式，或?qū)⒍喾N付費(fèi)方式綜合使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式從單一到多元化的過(guò)渡，以進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。（2）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的稽核、監(jiān)督和考核，加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度，抑制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)。為此，應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)稽查力量，實(shí)行日常巡查和年度檢查相結(jié)合的考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保規(guī)定的行為，按照檢查考核的辦法進(jìn)行獎(jiǎng)懲，情節(jié)嚴(yán)重的由勞動(dòng)保障部門予以暫?；蛉∠c(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。（3）嘗試建立有效的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。鑒于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)各界的力量，凡舉報(bào)違規(guī)事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿的，對(duì)舉報(bào)人按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的一定比例予以獎(jiǎng)勵(lì)。
3．隨著參保面的擴(kuò)大，基金的滾存結(jié)余逐步增大，如何進(jìn)行基金的保值、增值，顯得愈來(lái)愈迫切，有關(guān)部門應(yīng)采取一定的措施，給予一定的重視，制定相關(guān)的基金保值、增值財(cái)務(wù)制度；在完善基金管理工作的同時(shí)，從根本上增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。筆者認(rèn)為可采取以下幾種方式，來(lái)加強(qiáng)基金的保值增值：（1）積余資金轉(zhuǎn)存定期存款或通知存款；（2）購(gòu)買國(guó)債、企業(yè)債券；（3）委托專業(yè)理財(cái)公司進(jìn)行理財(cái)，可采取與其簽訂理財(cái)協(xié)議，確定保低收益，超額部分按一定比例分成的方法。也可以采取幾種方法并用的方式，既滿足基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)的需要，又能使基金達(dá)到較大的收益。
（作者單位：杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心）
