一、財(cái)務(wù)預(yù)算管理
財(cái)務(wù)預(yù)算管理堅(jiān)持收支平衡、量入為出、勤儉辦事的原則，保證醫(yī)院預(yù)算切實(shí)可行。醫(yī)院預(yù)算是通過(guò)編制預(yù)算表來(lái)實(shí)現(xiàn)的。包括基本數(shù)字表，大型購(gòu)置明細(xì)表，大型修繕明細(xì)表，收入支出預(yù)算表。這幾個(gè)表格相互關(guān)聯(lián)，組成醫(yī)院預(yù)算體系。
（一）基本數(shù)字表的編制
（1）床位數(shù)
預(yù)算年度病床數(shù)＝年初病床數(shù)＋新增病床數(shù)×使用月數(shù)÷12－減少病床數(shù)×減少月數(shù)÷12
（2）病床使用日數(shù)
病床使用日數(shù)＝開(kāi)放病床數(shù)×全年病床工作日×年度病床使用率
上式中，全年病床工作日一般為365天。
（3）門診人次
門診人次＝平均每日計(jì)劃門診人次×門診工作日
（4）工作人員數(shù)
工作人員數(shù)＝年初實(shí)有人數(shù)＋計(jì)劃增加人數(shù)×月數(shù)÷12－計(jì)劃減少人數(shù)×月數(shù)÷12
或工作人員數(shù)＝按定員比例每張病床所需工作人員數(shù)×年平均病床數(shù)
（二）大型購(gòu)置預(yù)算表的編制
預(yù)算年度大型設(shè)備的購(gòu)置，要經(jīng)過(guò)使用部門、醫(yī)學(xué)工程管理部門、財(cái)務(wù)部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行充分論證才能購(gòu)置。通過(guò)論證后確定購(gòu)置的大型設(shè)備，逐一按設(shè)備名稱填寫“大型購(gòu)置預(yù)算表”，形成預(yù)算年度的大型購(gòu)置預(yù)算。
（三）大型修繕預(yù)算表的編制
大型修繕項(xiàng)目應(yīng)由基建部門提出，然后由基建部門、財(cái)務(wù)部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行可行性論證。經(jīng)過(guò)論證后確定的大型修繕項(xiàng)目，逐一填在“大型修繕預(yù)算明細(xì)表”中。
（四）收支預(yù)算表的編制項(xiàng)目
（1）門診收入
門診收入預(yù)算數(shù)＝每人次計(jì)劃收入標(biāo)準(zhǔn)×計(jì)劃門診人次
門診收入預(yù)算中的掛號(hào)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等，均可比照上述公式計(jì)算。
（2）住院收入
住院收入預(yù)算數(shù)＝計(jì)劃每床日收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×計(jì)劃病床使用日
住院收入預(yù)算中的住院費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等，均可比照上述公式計(jì)算。
（3）制劑收入、其他收入 制劑收入、其他收入預(yù)算數(shù)可根據(jù)上年實(shí)際執(zhí)行水平，參照預(yù)算年度可能發(fā)生的變化因素而定。
（4）藥品收入 藥品收入分為門診藥品收入、住院藥品收入。在門診、住院藥品收入中，又可分為西藥收入、中成藥收入和中草藥收入。其預(yù)算的編制方法，可分別比照門診收入、住院收入預(yù)算的編制方法。
（5）預(yù)算撥款 預(yù)算撥款根據(jù)上級(jí)主管部門下達(dá)的撥款指標(biāo)而定。
（6）工資 工資預(yù)算根據(jù)全年平均工作人員數(shù)和每一工作人員年平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。公式如下：
工資預(yù)算數(shù)＝預(yù)算年度平均每一工作人員工資額×預(yù)算年度平均工作人員數(shù)
（7）補(bǔ)助工資 補(bǔ)助工資包括臨時(shí)工資、衛(wèi)生津貼、交通補(bǔ)貼、降溫費(fèi)等。應(yīng)先根據(jù)工作人員數(shù)和每一工作人員平均開(kāi)支水平，逐一求出補(bǔ)助中的明細(xì)支出預(yù)算數(shù)，然后將這些明細(xì)支出預(yù)算匯總成補(bǔ)助工資預(yù)算數(shù)。
（8）公務(wù)費(fèi) 公務(wù)費(fèi)包括辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、差旅費(fèi)等。其預(yù)算一般根據(jù)上年實(shí)際支出數(shù)，考慮本年增減變化因素而定。
（9）藥品費(fèi) 藥品費(fèi)可根據(jù)藥品收入預(yù)算數(shù)剔出藥品進(jìn)銷差價(jià)后編制。
（10）原材料 原材料預(yù)算根據(jù)上年原材料占制劑收入的比例，結(jié)合本年具體情況而定。
（11）衛(wèi)生材料 衛(wèi)生材料包括血、氧氣費(fèi)、化驗(yàn)材料、敷料等。其預(yù)算數(shù)可根據(jù)上年各類材料占相應(yīng)收入的比例，適當(dāng)考慮物價(jià)變動(dòng)因素確定。
（12）其他材料、低值易耗品、業(yè)務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)用可比照公務(wù)費(fèi)的方法編制。
（13）一般修購(gòu)費(fèi) 一般修購(gòu)費(fèi)預(yù)算按業(yè)務(wù)收入預(yù)算的一定比例計(jì)算求得。
（14）大型設(shè)備折舊維護(hù)更新費(fèi) 大型設(shè)備折舊費(fèi)按醫(yī)院的大型設(shè)備原值×折舊年限比例[2] 計(jì)算，維護(hù)更新費(fèi)按醫(yī)院的大型設(shè)備原值×規(guī)定的提取比例計(jì)算。
二、財(cái)務(wù)杠桿原理應(yīng)用
財(cái)務(wù)杠桿是利用負(fù)債來(lái)調(diào)節(jié)權(quán)益資本的手段。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員如果能夠充分理解并合理應(yīng)用財(cái)務(wù)杠桿原理進(jìn)行財(cái)務(wù)管理和醫(yī)療成本控制，將會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)邊際收益。
（一）正確認(rèn)識(shí)和把握財(cái)務(wù)杠桿的利與弊
財(cái)務(wù)杠桿作用的大小通常用財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)表示。財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)越大，表示財(cái)務(wù)杠桿作用越大，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也就越大；財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)越小，表明財(cái)務(wù)杠桿作用越小，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也就越小。
財(cái)務(wù)杠桿是把“雙刃劍”。就其正面意義而言，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)，不論利潤(rùn)多少，債務(wù)利息是不變的。當(dāng)利潤(rùn)增大時(shí)，每一元利潤(rùn)所負(fù)擔(dān)的利息就會(huì)相對(duì)地減少，從而帶來(lái)收益更大幅度的提高。于是，財(cái)務(wù)杠桿就發(fā)揮了應(yīng)有的作用。就其負(fù)面意義而言，醫(yī)院作為獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)單位，與企業(yè)一樣也可能存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，是指醫(yī)院在負(fù)債經(jīng)營(yíng)過(guò)程中因借入資金而產(chǎn)生的喪失償還能力的可能性和醫(yī)院收益的可變性。它有兩層含義，一是指負(fù)債融資導(dǎo)致醫(yī)院收益下降的風(fēng)險(xiǎn)；二是指負(fù)債融資可能導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況惡化甚至面臨破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，負(fù)債比率是可以控制的。醫(yī)院通過(guò)合理安排資本結(jié)構(gòu)，適度負(fù)債，可使財(cái)務(wù)杠桿利益抵消風(fēng)險(xiǎn)增大所帶來(lái)的不利影響。
（二）保持適度負(fù)債率以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
財(cái)務(wù)杠桿一般可以表現(xiàn)為三種關(guān)系：負(fù)債與資產(chǎn)的對(duì)比關(guān)系（即資產(chǎn)負(fù)債率），負(fù)債與所有者權(quán)益的對(duì)比關(guān)系，長(zhǎng)期負(fù)債與所有者權(quán)益的對(duì)比關(guān)系。反映醫(yī)院負(fù)債的主要指標(biāo)是資產(chǎn)負(fù)債率（簡(jiǎn)稱負(fù)債率），指一定時(shí)期負(fù)債總額與資產(chǎn)總額的比率，表明資產(chǎn)總額中有多少是通過(guò)負(fù)債籌集的，也是國(guó)際上公認(rèn)的衡量?jī)斶€能力和經(jīng)營(yíng)分析的指標(biāo)。
負(fù)債率＝（負(fù)債總額÷資產(chǎn)總額）×100%
負(fù)債率反映了債權(quán)人所提供的資金占全部資金的比重，以及醫(yī)院資產(chǎn)對(duì)債權(quán)人權(quán)益的保障程度。這一比率越低（50%以下），表明償債能力越強(qiáng)。實(shí)證研究表明，負(fù)債率范圍控制在15%～20%之間較為合適[4]。在此規(guī)模下，負(fù)債經(jīng)營(yíng)既可以保證醫(yī)院資金得到充分利用，又能積極規(guī)避償債風(fēng)險(xiǎn)，獲得較好的投資回報(bào)。
但是，并非所有的資產(chǎn)都可以作為償債的物質(zhì)保證。待攤費(fèi)用、遞延資產(chǎn)等一般情況下難以作為償債的保證，即便在持續(xù)經(jīng)營(yíng)期間，上述資產(chǎn)的攤銷價(jià)值也需要依靠存貨等資產(chǎn)的價(jià)值才能得以補(bǔ)償和收回，其本身并無(wú)直接的變現(xiàn)能力，相反，還會(huì)削弱其它資產(chǎn)的變現(xiàn)能力，至于無(wú)形資產(chǎn)能否用于償債，也存在極大的不確定性。因此，有形資產(chǎn)負(fù)債率相對(duì)于資產(chǎn)負(fù)債率而言更穩(wěn)健。
有形資產(chǎn)負(fù)債率＝（負(fù)債總額÷有形資產(chǎn)總額）×100%
其中，有形資產(chǎn)總額＝資產(chǎn)總額－（無(wú)形資產(chǎn)及遞延資產(chǎn)＋待攤費(fèi)用）
有形資產(chǎn)負(fù)債率將償債安全性建立在更加切實(shí)可靠的物質(zhì)保障基礎(chǔ)之上。醫(yī)院采用負(fù)債經(jīng)營(yíng)，應(yīng)注意的是，一要保證投資利潤(rùn)率高于資金成本率；二是負(fù)債多少要與醫(yī)院的償債能力相適應(yīng)，以減少醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)[5]。
醫(yī)院在進(jìn)行資金籌集時(shí)，既要考慮醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，又要考慮風(fēng)險(xiǎn)防范和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。第一，籌資規(guī)模要適當(dāng)。財(cái)務(wù)人員要認(rèn)真分析經(jīng)營(yíng)狀況，預(yù)測(cè)資金的需求數(shù)量，合理確定籌資規(guī)模，避免因資金籌資不足，影響醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行，又要防止資金籌集過(guò)多，造成資金閑置和成本過(guò)高。第二，多渠道，多種方式籌資。醫(yī)院負(fù)債融資主要來(lái)源于財(cái)務(wù)部門借款、金融機(jī)構(gòu)貸款和單位自籌款等。但是如果在醫(yī)院急需引入關(guān)鍵技術(shù)和項(xiàng)目，而依靠上述融資方式暫時(shí)無(wú)法完全滿足資金需要或貸款資金成本過(guò)高時(shí)，醫(yī)院可以考慮拓展其它融資渠道，通過(guò)融資租賃和尋求政府貼息貸款、采取信用融資等方式及時(shí)吸納充足資金以抓住發(fā)展機(jī)遇，并按照適度負(fù)債率將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
三、改進(jìn)財(cái)務(wù)分析方法
資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表是傳統(tǒng)的三大會(huì)計(jì)報(bào)表，是經(jīng)營(yíng)成果的最終財(cái)務(wù)反映，它們分別從會(huì)計(jì)主體的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)、現(xiàn)金流量三方面提供財(cái)務(wù)信息。在財(cái)務(wù)報(bào)告分析基本方法上，屬于結(jié)構(gòu)分析，比率分析和趨勢(shì)分析。因不是以某一時(shí)間為點(diǎn)來(lái)進(jìn)行區(qū)分，因而其結(jié)果有時(shí)不具可比性。
（一）對(duì)比率分析指標(biāo)的改進(jìn)
對(duì)比率分析中指標(biāo)的改進(jìn)主要從兩個(gè)角度進(jìn)行：一是分子分母口徑的磨合，一是分子分母對(duì)指標(biāo)結(jié)果而言的相關(guān)性的調(diào)整[6]。如資本保值增值指標(biāo)，《國(guó)有資產(chǎn)保值增值考核辦法》中對(duì)資本保值增值率的計(jì)算公式規(guī)定為：（期末國(guó)家所有者權(quán)益/期初國(guó)家所有者權(quán)益）×100%。這一指標(biāo)被廣泛運(yùn)用于國(guó)有資產(chǎn)保值增值的評(píng)估上，以及企業(yè)管理層的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估中。但該指標(biāo)的傳統(tǒng)計(jì)算方法存在以下幾個(gè)不足，從而影響了分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和有用性。一是分子分母不處在同一時(shí)點(diǎn)，缺乏時(shí)間上的可比性。這主要是貨幣時(shí)間價(jià)值問(wèn)題，如果市場(chǎng)資金成本較高（市場(chǎng)利率高），則應(yīng)該考慮用市場(chǎng)利率將所有者權(quán)益折算到同一時(shí)點(diǎn)上再分析比較。二是物價(jià)變動(dòng)因素沒(méi)有被考慮進(jìn)來(lái)。當(dāng)幣值穩(wěn)定時(shí)，不調(diào)整期初數(shù)據(jù)較為合適，但當(dāng)幣值不穩(wěn)定時(shí)，就要按不變購(gòu)買力調(diào)整數(shù)據(jù)。三是原指標(biāo)的計(jì)算方法是把所有者權(quán)益項(xiàng)目簡(jiǎn)單進(jìn)行對(duì)比，這樣就不符合存量資產(chǎn)保值增值的本質(zhì)含義。
結(jié)合以上三個(gè)方面，改進(jìn)后的資產(chǎn)保值增值率指標(biāo)的計(jì)算公式為：
其中，a表示向投資者分配的當(dāng)年利潤(rùn)，b表示非經(jīng)營(yíng)原因增加的凈資產(chǎn)，并應(yīng)考慮披露關(guān)于利得/損失實(shí)現(xiàn)不確定性的信息。
（二）引入現(xiàn)金流對(duì)杜邦分析法的改進(jìn)
杜邦分析是一種主要的財(cái)務(wù)綜合分析方法。杜邦分析表示的幾種主要財(cái)務(wù)關(guān)系如下：
權(quán)益報(bào)酬率＝資產(chǎn)凈利率×權(quán)益乘數(shù)
資產(chǎn)凈利率＝銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率
權(quán)益報(bào)酬率＝銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)
從上式的杜邦等式可以看出，銷售凈利率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、權(quán)益乘數(shù)決定著權(quán)益報(bào)酬率的高低，它們分別反映了獲利能力，資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)能力和償債能力。權(quán)益報(bào)酬率是一個(gè)綜合性較強(qiáng)的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，是杜邦分析法的核心。
但是，杜邦分析法中的所有指標(biāo)都是傳統(tǒng)財(cái)務(wù)分析體系中的以利潤(rùn)和收入為核心的指標(biāo)，只利用了資產(chǎn)負(fù)債表及利潤(rùn)表中的數(shù)據(jù)，沒(méi)有利用現(xiàn)金流量表中的數(shù)據(jù)[7]。由于缺少對(duì)現(xiàn)金流量的分析，使該分析法不能對(duì)收益質(zhì)量、獲利能力和償債能力做出全面準(zhǔn)確的分析。現(xiàn)金流量分析可反映償債能力、支付能力、獲取現(xiàn)金能力和收益質(zhì)量。在杜邦分析法中引入現(xiàn)金流量分析，可全面反映獲利能力和償債能力。
將杜邦分析法中的核心指標(biāo)權(quán)益報(bào)酬率改為獲取現(xiàn)金能力的權(quán)益現(xiàn)金報(bào)酬率，則
權(quán)益現(xiàn)金報(bào)酬率＝現(xiàn)金指數(shù)×權(quán)益報(bào)酬率
權(quán)益報(bào)酬率＝銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)
權(quán)益現(xiàn)金報(bào)酬率＝現(xiàn)金指數(shù)×銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)
引入現(xiàn)金流量的杜邦分析法的核心指標(biāo)是權(quán)益現(xiàn)金報(bào)酬率，它反映了權(quán)益資本獲取現(xiàn)金的能力。
由于權(quán)益乘數(shù)主要受資產(chǎn)負(fù)債率的影響，負(fù)債比率越大，負(fù)債程度越高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)就越高。如前所述，適度負(fù)債，可以發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)，提高所有者權(quán)益凈利率。
4、小結(jié)
充分發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿的作用，適度負(fù)債，可以有效地規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益的最大化。基于財(cái)務(wù)杠桿原理的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式創(chuàng)新，將預(yù)算管理、杠桿原理應(yīng)用和財(cái)務(wù)分析方法改進(jìn)于一體，體現(xiàn)了預(yù)先控制、過(guò)程控制和事后控制的整個(gè)管理過(guò)程，不僅對(duì)提高財(cái)務(wù)管理效率，也對(duì)提升醫(yī)院管理水平起到積極的作用。
【參考文獻(xiàn)】
[1]齊慶祝，魏亞平，郝云蓮. 創(chuàng)新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，提升醫(yī)院管理水平[j] .中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（6）.
[2]高憲瑞，趙士軍，蔣恒祥，等. 完善醫(yī)療設(shè)備折舊費(fèi)的管理和體會(huì)[j]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，1999，6（1）.
[3]雒敏. 試論醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因與對(duì)策[j]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，235（1）.
[4][5] 郁慶意. 醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)與償債能力的初探[j]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2000，（9）.
[6]茆曉穎. 論傳統(tǒng)財(cái)務(wù)報(bào)告分析方法的改進(jìn)和創(chuàng)新[j].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2001，（12）.
[7]呂利春. 現(xiàn)金流量分析在杜邦分析體系中的應(yīng)用[j].會(huì)計(jì)之友2006 ，（04下）.
