作者單位：（西昌市涼山州第一人民醫(yī)院，四川西昌 615000）
【摘要】 近幾年來，醫(yī)療機構在預算控制方面存在著預算管理責權不明、預算審批不嚴格、預算執(zhí)行不認真以及預算監(jiān)督不力現(xiàn)象，如果不加強預算管理，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都會造成管理上的失誤，甚至出現(xiàn)重大的經營管理失敗。因此，加強預算控制，規(guī)范預算編制、審批、執(zhí)行、調整、考核與評價是加強醫(yī)療機構經濟管理宏觀調控能力，提高經濟運行質量的有效手段。
【關鍵詞】 預算管理；醫(yī)院；內部控制
預算是指醫(yī)療機構根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和任務編制的年度財務收支計劃。廣義的預算控制系統(tǒng)是指通過對預算的編制、執(zhí)行、監(jiān)控、分析和評價等環(huán)節(jié)實施事前、事中和事后全過程的控制；狹義的預算控制則是指利用預算對經營活動過程進行的控制，也可以稱為事中控制［1］。衛(wèi)生部2006年6月下發(fā)的《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》明確指出：“建立健全預算的編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出全部納入預算管理?！比欢?，目前醫(yī)院的預算管理卻不盡如人意，許多醫(yī)院并沒有將預算管理作為內部管理和內部控制的手段應用于醫(yī)院管理中去，預算管理遠沒有發(fā)揮其應有的作用和效益。
1 醫(yī)院預算管理的本質
預算管理是一種權力控制管理，是一種機制安排。醫(yī)院預算制定后如同一部內部“憲法”，各責任單位必須執(zhí)行。預算本身不是目的，預算的目的是為了控制。預算使各責任單位的權力得以用表格化的形式體現(xiàn)，這種分權，是以不失去控制為最低限度。預算是權力控制者采用的合理方式，即在為實現(xiàn)醫(yī)院整體利益的目標下，明確各單位之間的權力范圍。在此范圍內，各預算單位既有權利又有義務為自己該為之事，且多為不行，少為亦不行。因此，預算的決定性作用是權力控制。
預算控制就是通過編制預算的形式對醫(yī)院未來經營活動發(fā)生的成本、費用、收入、結余等加以干預、協(xié)調和指導的過程，其目的是實現(xiàn)醫(yī)院的總體目標。衛(wèi)生部于2006年6月制定頒布了《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》中“預算控制”指廣義預算控制，指通過對預算的編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等環(huán)節(jié)實施事前、事中、事后全過程的控制。
采用全面預算的方式實施預算控制。全面預算，亦稱“總預算”，反映的是醫(yī)院未來某一特定的時期（通常為一個會計年度）的全部經營活動的財務收支計劃。
2 實施全面預算管理的作用
2.1 全面預算能夠明確醫(yī)院內部各部門、科室的工作目標和任務 全面預算的編制過程就是將醫(yī)院的總目標分解、落實到各部門和科室的過程，目的是使各部門和科室都能明確自己的工作目標和任務。醫(yī)院的總目標只有在各業(yè)務部門和各科室的共同努力下才能得以實現(xiàn)，這樣可以避免醫(yī)院各部門和科室忽視醫(yī)院的總體利益，片面追求本部門、本科室、小團體利益的現(xiàn)象發(fā)生［2］。
2.2 全面預算能夠協(xié)調醫(yī)院內部各部門、科室的工作 預算的編制使得醫(yī)院內各部門和科室的負責人了解本部門、科室與醫(yī)院、本部門與其他部門、本科室與其他科室的關系。在努力實現(xiàn)醫(yī)院總體目標的前提下，各部門、科室能夠自覺地調整自己的工作，配合其他部門共同完成醫(yī)院的總體目標，同時編制過程使得各部門科室負責人得以通過正式的渠道在醫(yī)院內部進行溝通，促使各部門、科室的負責人共同協(xié)調，努力使本部門本科室的目標與醫(yī)院的整體目標一致［2］。
2.3 實行全面預算管理對降低醫(yī)院成本、深化成本核算具有促進作用，可最終將實惠落實到患者手中 醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院全面預算管理的一個重要組成部分。在全面預算管理實施中，深化了醫(yī)院的成本核算，提高了醫(yī)院的競爭實力。醫(yī)院可加強項目投入的可行性研究，提高資金使用效率；可通過招標采購，降低藥品和各種材料的成本；可運用技術創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務質量和水平，縮短病人住院天數(shù)，降低住院病人費用。
2.4 利用全面預算管理，提升財務實力，降低醫(yī)院經營風險 在激烈競爭的醫(yī)療市場環(huán)境中，財務實力是影響醫(yī)院生存和發(fā)展的綜合競爭能力之一。醫(yī)院有效資產的規(guī)模、結構以及使用效益、盈利能力如何，要通過全面預算管理，通過財務風險預警體系，通過對資產負債率、流動比率、速動比率等有效數(shù)據(jù)的分析，及時調整醫(yī)院經營策略，達到降低醫(yī)院經營風險的目的。
2.5 全面預算能夠控制差異，激勵先進 預算編制的主要目的就是為了加強對醫(yī)院各項經濟活動的控制，預算中制訂的數(shù)量目標就是控制的標準。但是在預算的執(zhí)行過程中，往往會出現(xiàn)這樣或者那樣的差異，也就是實現(xiàn)預算和執(zhí)行的情況不符，這就需要加強對預算的控制，分析產生差異的原因并采取措施，使實際的執(zhí)行活動盡可能符合預算要求。另外，如果編制的預算能夠代表廣大醫(yī)務人員的意向，并且醫(yī)務人員通過一定努力可以實現(xiàn)，這就會產生極大的激勵作用，促使其積極完成任務。也可以這樣說，激勵作用大小也是檢驗預算編制好壞的一個重要的標準［2］。
2.6 全面預算是測評考核的依據(jù) 醫(yī)院將定期地按照預算的要求，對各部門、科室的工作進行考核，因為只有當所有的部門、科室按照預算的要求完成了自己的任務時，醫(yī)院才能實現(xiàn)總體目標。對個別部門、科室而言，完不成計劃會影響醫(yī)院總體目標的實現(xiàn)；超額完成計劃，同樣也可能對醫(yī)院整體預算執(zhí)行情況產生積極的重大影響［2］。
3 醫(yī)院預算編制的原則
3.1 收支統(tǒng)管的原則 《內控規(guī)定》第四條明確指出“單位一切收入、支出必須全部納入預算管理”。因此，醫(yī)療機構在編制預算時，任何部門和個人不得隱瞞、少列收支、私設小金庫，在預算之外另留收支項目，必須將單位全部經濟活動發(fā)生的收支列入預算管理。同時，預算編制還要考慮到各部門與本單位各方面的綜合平衡［1］。醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)療市場的需求、病源和醫(yī)院的現(xiàn)有條件制訂比較合乎實際的全面收入預算。支出預算的編制要以收入預算為基礎，所有支出全部列入預算。
3.2 統(tǒng)籌兼顧的原則 醫(yī)療機構要對各類資金統(tǒng)籌調度、合理安排。優(yōu)先保證人員經費等剛性支出，保證業(yè)務正常運轉的經常性公用支出。然后視財力情況，本著保證重點、兼顧一般、先急后輕的原則，妥善安排其他支出項目［1］。
3.3 積極穩(wěn)妥的原則 編制預算要堅持以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余，不得做赤字預算。收入預算要實事求是，支出預算要打緊，堅持勤儉辦事業(yè)的方針。一切收支數(shù)字的預測和計算都要科學、嚴密、準確、真實［1］。
3.4 依法理財?shù)脑瓌t［1］ 醫(yī)院全面預算的編制必須依照國家的有關法律法規(guī)、方針政策和規(guī)章制度，尤其是有關醫(yī)療衛(wèi)生方面的財務會計、政策法規(guī)制度等。
4 預算控制的類型
4.1 反饋控制 反饋控制是一種最主要也是最傳統(tǒng)的控制方式。它的控制作用發(fā)生在預算執(zhí)行之后，其特點是把注意力集中在預算執(zhí)行的結果上，它的目的并不在于改進本次預算的執(zhí)行活動，而是力求“吃一塹長一智”改進下次預算編制執(zhí)行的質量。反饋控制對醫(yī)院經營水平的提高具有很大的作用。但是反饋控制的不足就是只能在事后發(fā)揮作用，對已經發(fā)生的對醫(yī)院的危害卻無能為力，它的作用只是類似“亡羊補牢”。而且在反饋控制中，偏差發(fā)生并發(fā)現(xiàn)和得到糾正之間，有較長一段時間，這必然對偏差糾正的效果發(fā)生很大的影響［2］。
4.2 同期控制 其作用發(fā)生在預算執(zhí)行活動之中，即與預算的執(zhí)行過程同期進行。它的特點是，在執(zhí)行的過程之中一旦發(fā)現(xiàn)產生偏差，馬上予以糾正，其作用在于保證本次預算活動盡可能少發(fā)生偏差，改進本次而非下次預算活動的質量［2］。
4.3 前饋控制 前饋控制的作用發(fā)生在預算行動之前，其特點是將注意力放在預算的輸入端，使得一開始就將問題的隱患排除，“防患于未然”，可見前饋控制的效果正是管理者所追求的目標。顯然實現(xiàn)前饋控制，必須建立在對整個預算系統(tǒng)和預算計劃透徹分析的基礎之上［2］。
5 建立健全科學、規(guī)范的預算管理制度
5.1 建立預算管理組織機構 預算管理組織機構是預算控制的基礎和保證。醫(yī)院應根據(jù)本單位的具體情況，成立相應的預算管理決策機構（預算委員會或預算領導小組），由單位的負責人擔任領導、主管領導及相關職能部門的負責人為成員，建立集體決策制度［1］。預算組織由預算管理組織和預算執(zhí)行組織兩個層面組成。預算管理組織由預算管理委員會、預算專職管理部門和預算員三個層面組成，負責預算的編制、審定、協(xié)調、調整和反饋等工作。預算執(zhí)行組織是預算執(zhí)行過程中的責任單位，醫(yī)院內部的預算執(zhí)行組織是指各臨床醫(yī)技科室、職能部門以及后勤班組。
5.2 建立嚴格的預算編制制度 依據(jù)《內控規(guī)定》和《中華人民共和國預算法》等相關法規(guī)，結合自身特點、職責、目標、任務、事業(yè)發(fā)展計劃以及人力、物力、財力情況等，在認真分析上年度預算執(zhí)行情況、本年度醫(yī)療服務開展情況，可能發(fā)生的收支變化以及國家政策影響等因素后，編制計劃期內收支預算。
5.3 建立健全預算執(zhí)行責任制度 建立預算執(zhí)行責任制度，明確各預算執(zhí)行部門、監(jiān)督部門以及相關責任人員的責任，定期或不定期對預算執(zhí)行情況進行檢查，實施考核，落實獎懲［1］。出于各種不同的目的，預算執(zhí)行者會強調自己業(yè)務的特殊性，比如因環(huán)境變化、突發(fā)事件、政策影響等而批判“預算太死板”，從而使預算方案不能堅持執(zhí)行；有些人由于預算管理失敗就以為預算無用，只是擺設，以至于在以后的工作中持消極態(tài)度，最終導致預算執(zhí)行不力。因此，醫(yī)院各部門在醫(yī)療活動及相關的各項活動中，要充分地按預算辦事，圍繞實現(xiàn)預算開展經濟活動，適時實施必要的制約手段，把醫(yī)院管理的方法策略全部融合于執(zhí)行預算的過程中。
5.4 建立預算定期公告制度 財務部門根據(jù)會計報表、統(tǒng)計信息報告、成本核算及預算限額支出情況等資料，定期編制預算執(zhí)行報告，提供預算執(zhí)行進度、執(zhí)行差異及對預算目標的影響等信息，報送醫(yī)院預算管理委員會，同時反饋給各責任中心。對預算的執(zhí)行結果應當進行分析，通過對歷史資料的分析，找出各項業(yè)務與預算之間發(fā)生差異的原因，并確定其責任歸屬，用以指導醫(yī)院及各責任中心的業(yè)務活動。
要把分析重點放在增收（或未完成）、超支（節(jié)支措施落實）、重點基本建設項目、大型設備購置、重點學科建設、人才培養(yǎng)等方面的預算執(zhí)行情況。
5.5 完善預算考核制度 對預算執(zhí)行結果進行考核是促進預算管理不斷進步，保證預算執(zhí)行的有效手段。預算考核工作應在預算管理決策機構的領導下，成立考核小組，建立健全預算考核制度，規(guī)定考核標準，明確考核工作的職責、考核內容和考核范圍。應明確規(guī)定預算控制部門定期（月度、季度、半年、年）對單位預算執(zhí)行情況進行詳細分析，并向預算考核小組提交預算執(zhí)行分析報告。要明確預算考核的重點是各預算執(zhí)行部門及事業(yè)發(fā)展的重點項目的預算完成情況，對一些未完成項目要查明原因，提出改進意見。
5.6 建立績效評價制度 預算的考核和績效評價工作是預算管理的一項重要工作。因此，醫(yī)療機構要將預算的執(zhí)行情況列為各職能部門負責人崗位目標管理與績效考核的重要內容，要與預算執(zhí)行管理部門、預算編制和控制部門、預算監(jiān)督部門及有關責任人的獎懲掛鉤。要定期對預算編制、執(zhí)行、調整、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)進行綜合分析和評價，找出預算控制工作中存在的問題，提出改進措施，落實獎懲制度［1］。
6 構建與戰(zhàn)略管理和績效管理充分相關的預算管理控制系統(tǒng)
6.1 預算管理控制系統(tǒng)的構建應當是全員參與、戰(zhàn)略統(tǒng)籌的過程 在控制醫(yī)療產業(yè)的成本和建立成功的預算控制體系中，最關鍵的個人就是部門管理者。成功的預算管理本質上是一項“人”的工程，應充分發(fā)揮個體的積極性，尊重個體的創(chuàng)意和自由，形成一個和諧、有序的預算環(huán)境［3］。應當按照責任和權力相對等的原則，分清責任部門和責任人。凡是對于醫(yī)院戰(zhàn)略和目標實現(xiàn)具有影響作用的部門或個人，應該賦予其相應的權力，并承擔相應的責任，在相關部門充分參與制訂并符合醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展的前提下要實行嚴格預算控制。當然這一過程還要允許適度的、并經各部門協(xié)調統(tǒng)一后的預算彈性和預算靈活性。
6.2 預算管理控制系統(tǒng)的構建要實行績效管理控制的創(chuàng)新 建立與預算管理控制相對應的績效管理機制，首先要反映員工所創(chuàng)造的醫(yī)院價值，應強調醫(yī)院的長期業(yè)績，包括社會效益與經濟效益，而不是短期經濟效益。積極鼓勵并引導醫(yī)務人員開展新技術、新項目，提高醫(yī)院創(chuàng)新能力，進而增強醫(yī)院整體實力；其次要具有足夠的激勵作用和吸引力，充分發(fā)揮員工的創(chuàng)造性和主動性；最后還要注意激勵中的約束問題，對于沒有實現(xiàn)預算目標而需要承擔責任的相關部門和個人應采取嚴厲的懲罰措施，以促進醫(yī)院組織內部的橫向競爭［4］。
6.3 預算管理控制系統(tǒng)的構建要在觀念上更新對預算管理作用的知識 預算管理控制系統(tǒng)的構建要強調預算管理作為實施獎懲的依據(jù)、激勵下級單位努力、協(xié)調醫(yī)療業(yè)務活動、溝通信息和發(fā)現(xiàn)未來困難的重要地位。因而必須在觀念上更新對預算管理作用的認識，強調預算管理對實施獎懲、激勵、協(xié)調、溝通和未來發(fā)展的重要作用［4］。
【參考文獻】
1 中華人民共和國衛(wèi)生部規(guī)劃財務司.醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定講座.北京：企業(yè)管理出版，2007：9-23.
2 張曉玉，方培元.醫(yī)院管理會計學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：169-170，180-181.
3 程淑珍.醫(yī)療衛(wèi)生單位預算管理.北京：企業(yè)管理出版社，2007：205-206.
4 張秀燁.逐步完善預算管理控制.中國論文下載中心，2007-01-31.
